2009-й год		2010-й год
январь		февраль
от 13 января		от 2 февраля
от 20 января		от 9 февраля
от 27 января		от 16 февраля
февраль		от 23 февраля
от 3 февраля		март
от 10 февраля		от 2 марта
от 17 февраля		от 9 марта
от 24 февраля
март
от 3 марта
от 10 марта
от 17 марта
от 24 марта
от 31 марта
апрель
от 7 апреля
от 14 апреля
от 21 апреля
от 28 апреля
май
от 5 мая
от 19 мая
от 26 мая
июнь
от 2 июня
сентябрь
от 8 сентября
от 15 сентября
от 22 сентября
от 29 сентября
ноябрь
от 17 ноября
от 24 ноября
декабрь
от 1 декабря
от 8 декабря

История

ОНКОМАРКЕРЫ И ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ОПУХОЛЕВОГО РОСТА

Специалисты хорошо знают - количество онкологических заболеваний растет день ото дня, а возраст больных все более «молодеет». Злокачественные заболевания, многие из которых раньше считались уделом старших возрастных групп, сегодня все чаще поражают людей среднего и молодого возраста.
Современная медицина научилась успешно излечивать многие формы злокачественных новообразований, однако в онкологии, пожалуй, как ни в какой другой области, справедливо правило - чем раньше установлен диагноз опухоли, тем больше шансов на полное выздоровление.
Диагностика злокачественных новообразований, в особенности на ранних стадиях, когда возможно успешное лечение, представляет собой непростую задачу и обязательно требует комплексного подхода с использованием всего арсенала клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.
Среди лабораторных тестов, использующихся в диагностике злокачественных новообразований, наряду со стандартными общими анализами крови, мочи, биохимическим исследованием крови, особое место занимает определение так называемых онкомаркеров (опухолевых маркеров). В настоящее время измерение уровня онкомаркеров широко используется при первичной диагностике злокачественных заболеваний, для слежения за эффективностью лечения, своевременного обнаружения рецидивов или метастазов, определения прогноза.
Онкомаркерами называют большую группу разнообразных по происхождению веществ, изменения концентрации которых в большей или меньшей степени связаны с возникновением и развитием в организме злокачественных опухолей. Маркерами злокачественного роста могут служить разнообразные опухолеспецифические антигены, гормоны, ферменты и другие вещества. Среди большого разнообразия показателей, использующихся в диагностике опухолей, есть как специфические онкомаркеры (концентрация которых несет информацию практически только о наличии и количестве определенных опухолевых клеток в организме), так и некоторые вещества, концентрация которых может меняться при различных патологических процессах, в том числе и опухолевых.
Онкомаркеры обладают определенной, характерной для каждого конкретного показателя, чувствительностью и специфичностью. Один и тот же показатель может изменяться при нескольких различных опухолях - при одних чаще, при других реже. Онкомаркеров со 100-процентной чувствительностью и специфичностью, к сожалению, не существует (это вообще справедливо в отношении любых диагностических методов), нормальный уровень онкомаркеров не исключает наличие опухоли, а небольшие повышения концентрации могут встречаться при неонкологических заболеваниях (например, при доброкачественных опухолях, воспалительных процессах и т.д.). Сказанное отнюдь не умаляет диагностической ценности определения онкомаркеров в общем алгоритме диагностики, лечения и наблюдения у пациентов со злокачественными опухолями. Следует лишь понимать, что трактовка результатов исследования в любом случае должна проводиться врачом с учетом всех данных обследования.
Современная лабораторная диагностика позволяет определять широкий спектр онкомаркеров для диагностики часто встречающихся опухолей. Исследование онкомаркеров может проводиться как в режиме скрининга (т.е. профилактического обследования людей, не имеющих каких-либо жалоб), так и с диагностической целью при подозрении на наличие опухолевого процесса. При установленном диагнозе опухоли определение концентрации онкомаркеров в ряде случаев является практически незаменимым для наблюдения за эффективностью лечения и раннего выявления рецидивов или метастазов опухоли. Высокое содержание онкомаркеров после хирургического, химио- или лучевого лечения опухолей может означать присутствие неудаленных очагов опухолевой ткани, а повышение после исходной нормализации свидетельствует о возникновении рецидива или метастазов, иногда задолго до клинических проявлений.

Эмбриональные антигены - белки, образующиеся в тканях плода на определенных стадиях внутриутробного развития, синтез которых у взрослых практически прекращается. Клетки многих типов злокачественных опухолей вновь приобретают способность к синтезу эмбриональных антигенов, вследствие чего определение этих веществ можно использовать для диагностики онкопатологии.
Раково-эмбриональный антиген (РЭА) - белок, в норме встречающийся в тканях зародыша во время внутриутробного развития. После рождения его синтез почти полностью подавляется. На уровень РЭА влияет курение и прием алкоголя (у курящих РЭА существенно выше). Раково-эмбриональный антиген может повышаться при злокачественных опухолях разных локализаций - при раке толстой и прямой кишки (50% случаев), раке печени (33%), раке молочной железы (30-50%), раке желудка (27%), раке легких (22%), раке поджелудочной железы (63%) и других опухолях. Небольшое повышение уровня РЭА может встречаться при некоторых заболеваниях легких, желудочно-кишечного тракта, аутоиммунных заболеваниях, панкреатите, после выздоровления уровень РЭА нормализуется. При раке толстой кишки уровень РЭА зависит от стадии заболевания и служит хорошим показателем эффективности оперативного вмешательства, химио- и лучевой терапии, может использоваться в качестве раннего индикатора рецидивов и метастазов.
Альфа-фетопротеин (АФП) - как и РЭА, является веществом, вырабатываемым в тканях зародыша. АФП используется при диагностике гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени, который возникает, как правило, на фоне цирроза), метастазов любых опухолей в печень, опухолей яичек и яичников. АФП может повышаться при гепатитах, повышение при этом носит временный характер. Определение АФП используется также для выявления пороков развития плода и слежением за состоянием плода во время беременности.

Опухолеспецифические антигены - группа веществ, образование которых в клетках опухолей определенных типов увеличивается во много раз по сравнению с неопухолевыми клетками, вследствие чего при наличии опухолевого роста наблюдается значительный рост концентрации опухолеспецифических антигенов в крови.
Простатспецифический антиген (ПСА) - пожалуй, самый специфичный в отношении конкретного органа онкомаркер. Концентрация ПСА является важным показателем патологических состояний предстательной железы. Тест используется для диагностики, контроля эффективности лечения и наблюдения при раке предстательной железы. В качестве скринингового теста определение ПСА рекомендуется всем мужчинам старше 40 лет хотя бы раз в год. Небольшое повышение ПСА может наблюдаться при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в этом случае, помимо разнообразных инструментальных исследований (УЗИ, биопсия), полезным оказывается определение свободной фракции ПСА с расчетом соотношения свободный/общий ПСА в процентах, которое при раке предстательной железы оказывается значительно ниже, чем при доброкачественных процессах. После радикального лечения слежение за уровнем ПСА позволяет обнаружить рецидив задолго до возникновения клинических проявлений.
Антиген СА-19-9 - белок, в норме присутствующий в эпителии поджелудочной железы, желудка, печени, тонкой и толстой кишки, легких плода. Как онкомаркер СА-19-9 имеет значение для диагностики рака поджелудочной железы, печени, желудка, толстой и прямой кишки. Повышение концентрации СА 19-9 может наблюдаться при доброкачественных и воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени, при муковисцидозе (тяжелое наследственное заболевание желез внутренней секреции).
Антиген СА-125 - белок, в больших количествах продуцируемый клетками злокачественных опухолей яичников. СА-125 является важнейшим компонентом схем диагностики, наблюдения за эффективностью терапии и раннего выявления рецидивов при раке яичников. Помимо рака яичников, СА-125 могут иногда продуцировать опухоли желудочно-кишечного тракта, бронхов, молочных желез. Значительное увеличение уровня СА-125 изредка может быть обусловлено доброкачественными гинекологическими опухолями, а также воспалительными процессами, вовлекающими придатки. Небольшое повышение концентрации СА-125 может встречаться при заболеваниях серозных оболочек (брюшины, плевры), эндометриозе, во время беременности и менструации.
Антиген СА-15-3 - белок, образуемый клетками метастазирующих раковых опухолей молочной железы. Определение концентрации СА-15-3 используется для наблюдения за эффективностью лечения и диагностики рецидивов при раке молочной железы. Маркер имеет достаточно высокую специфичность по отношению к этой патологии, его повышение наблюдается примерно у 80% женщин с метастазирующим раком молочной железы. Небольшое повышение маркера иногда отмечается при заболеваниях печени, аутоиммунных расстройствах, доброкачественных заболеваниях яичников и молочных желез. При таких опухолях, как рак яичника, шейки матки, эндометрия, повышение уровня СА-15-3 может происходить на поздних стадиях заболевания.

ГОРМОНЫ

Определение гормонов, помимо диагностики эндокринологических заболеваний, в ряде случаев оказывается необходимым для выявления гормонально-активных опухолей.
Хорионический гонадотропин (ХГЧ) - гормон, в норме образуемый плацентой во время беременности и необходимый для нормального ее протекания. Определение ХГЧ используют для диагностики беременности и наблюдения за ее развитием. Повышение уровня ХГЧ у мужчин и небеременных женщин является признаком наличия злокачественной опухоли. ХГЧ продуцируют многие типы опухолей яичников, плаценты, яичек. Маркер хорошо отражает эффективность лечения и позволяет выявить возникновение рецидивов.
Адренокортикотропный гормон (АКТГ) - в норме продуцируется гипофизом и стимулирует выработку глюкокортикостероидных гормонов корой надпочечников. Определение АКТГ используется в диагностике эндокринологических заболеваний гипофиза и надпочечников. АКТГ, помимо опухолей гипофиза, могут секретировать клетки некоторых злокачественных опухолей легких, кишечника. То же самое касается и других гипофизарных гормонов (соматотропного, тиреотропного, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, пролактина).
Инсулин - основной регулятор углеводного обмена организма. Абсолютная или относительная недостаточность инсулина вызывает нарушение усвоения глюкозы с развитием сахарного диабета. Как онкомаркер инсулин имеет значение при диагностике редко встречающейся опухоли, происходящей из клеток, продуцирующих инсулин - инсулиномы.
Инсулиноподобный фактор роста-1 (соматомедин) - вещество, образующееся в печени под воздействием гормона роста (соматотропного гормона) и опосредующее влияние этого гормона на органы и ткани. Определение соматомедина используется в диагностике нарушений секреции гормона роста (карликовость или гигантизм у детей, акромегалия у взрослых). Определение концентрации соматомедина может использоваться в прогнозе риска для нескольких форм рака. Показано, что значительное повышение уровня соматомедина у мужчин в 4 раза увеличивает вероятность появления рака предстательной железы. В семь раз увеличивается риск развития рака молочной железы у женщин, находящихся в пременопаузе и имеющих высокий уровень соматомедина. Определение соматомедина может быть полезно в комбинации с другими онкомаркерами.
Ванилилминдальная кислота (ВМК) - продукт превращения адреналина и норадреналина, продуцируемых в норме в мозговом слое надпочечников. Определение концентрации ванилинминдальной кислоты в моче используется при диагностике опухолей, происходящих из нервной ткани и секретирующих адреналин и норадреналин - феохромоцитомы (основным проявлением которой являются внезапные резкие повышения артериального давления) и нейробластомы (особенно часто встречающейся у детей).

Бета-2-микроглобулин - небольшой белок, в норме присутствующий на мембранах клеток. Определение концентрации бета-2-микроглобулина в моче используется для диагностики поражений почечных канальцев (при диабете, тубулоинтерстициальных нефропатиях). Концентрация белка в крови может повышаться при системных заболеваниях соединительной ткани, нарушениях клеточного иммунитета, при почечной недостаточности, вирусных инфекциях. Как онкомаркер бета-2-микроглобулин используется при диагностике и наблюдении за эффективностью лечения лимфом, миеломной болезни, В-клеточных гемобластозов. Увеличение концентрации маркера зависит от стадии заболевания, степени злокачественности и типа клеток. У больных с прогрессирующим процессом концентрация бета-2-микроглобулина значительно выше, чем при стабилизации.
Тиреоглобулин - предшественник гормонов щитовидной железы, присутствующий в норме в ее ткани. Тиреоглобулин используется в качестве маркера опухолей щитовидной железы и их метастазов, для ранней диагностики рецидивов после лечения опухолей щитовидной железы. Так как тиреоглобулин присутствует в тканях щитовидной железы, его повышение в крови может быть связано не только с повышением продукции при злокачественных новообразованиях, но и с разрушением ткани железы при тиреоидитах - воспалительных заболеваниях щитовидной железы, чаще всего имеющих аутоиммунную природу.
Ферритин - основной белок организма, депонирующий железо. Концентрация ферритина в сыворотке отражает запасы железа в организме. Определение ферритина используется для ранней диагностики скрытого дефицита железа, при диагностике анемий. Увеличение содержания ферритина в крови встречается при воспалительных процессах, некоторых заболеваниях печени. Повышение концентрации ферритина может происходить при раке молочной железы, лейкозах, лимфогранулематозе, опухолях печени, в том числе при метастазах в печень.

• Уровень онкомаркеров определяют до лечения и в дальнейшем исследуют те онкомаркеры, которые оказались повышенными.
• После курса лечения или операции онкомаркеры исследуют через 2-10 дней (в зависимости от конкретного типа опухоли) с целью установления базального (самого низкого) уровня для дальнейшего наблюдения.
• Для оценки эффективности проведенного лечения или операции проводят исследование спустя 1 месяц.
• Дальнейшее исследование уровня онкомаркеров проводят с интервалом в 3 месяца в течение 1-2 лет, далее с интервалом 6 месяцев в течение 3-5 лет.
• Исследование онкомаркеров проводят перед любым изменением схемы лечения.
• Определение онкомаркеров проводят при подозрении на рецидив или метастазирование.
• После первого выявления повышенной концентрации онкомаркера исследование повторяют через 3-4 недели.

Рак шейки матки

Проф. В.П. Козаченко
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Рак шейки матки (РШМ) - заболевание, весьма опасное для здоровья и жизни женщин. Опухоль встречается в разных странах мира с неодинаковой частотой.
Несмотря на то, что в последнее десятилетие имеет место снижение уровня заболеваемости РШМ, в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет (Англия, Австралия, Новая Зеландия).
В Российской Федерации в последние годы заболеваемость РШМ (10,8 на 100 000 женского населения) и летальность (5 на 100 000 женщин) стабилизировались.
Возникновение РШМ можно предупредить путем выявления и лечения предраковых изменений. Различают первичную и вторичную профилактику РШМ. Первичная профилактика состоит в предупреждении заболеваний, передающихся половым путем, воздержании от раннего начала половой жизни, отказе от курения, использовании с целью контрацепции механических барьерных средств.
Вторичная профилактика заболевания заключается в выявлении и устранении предраковых заболеваний путем систематического обследования женщин с применением цитологического метода.
Эпителиальные дисплазии и преинвазивная карцинома представляют собой изменения многослойного плоского эпителия шейки матки с различной биологической потенцией. Термин "дисплазия" был предложен J.Reagan в 1953 г. Автор подразумевал под ним патологические изменения, которые развиваются в утолщенном или метапластическом эпителии влагалищной части шейки матки. Подобные изменения обозначались и другими названиями: атипия, неспокойный эпителий, паратипия, базально-клеточная гиперактивность, базально-клеточная гиперплазия.
Название "эпителиальные дисплазии" и "внутриэпителиальная карцинома" (карцинома in situ) были приняты на I Международном конгрессе цитологов в 1961 г.
В 1968 г. Richart предложил использовать классификацию предраковых состояний шейки матки по трем степеням "цервикальной интраэпителиальной неоплазии ( CIN)". CIN I соответствует легкой, CIN II - умеренной (средней степени тяжести), эпителиальной дисплазии, CIN III - тяжелой эпителиальной дисплазии и внутриэпителиальной карциноме. По предложению Национального института по изучению рака США в группу CIN I следует включать так называемые плоские кондиломы, связанные с инфицированием шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ). Включение в категорию CIN тяжелой эпителиальной дисплазии и преинвазивной карциномы определяется сходством их ультраструктурных и цитогенетических особенностей, биологического поведения и лечебной тактики.
Этиологическими факторами возникновения и развития эпителиальных дисплазий являются: раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте.
В последние годы установлена важная роль в возникновении предраковых состояний инфекционных агентов, особенно ВПЧ. ДНК ВПЧ выявляется практически у всех больных с предраковыми состояниями и РШМ, в связи с чем Международное агентство по исследованию рака официально объявило ВПЧ 16 и 18 типов канцерогенными факторами, а типа 31, 33 и 35 - возможными канцерогенами.
Значительную роль в процессе канцерогенеза шейки матки играет также курение табака.
Эпителиальные дисплазии шейки матки включают в себя 3 группы в зависимости от степени тяжести патологических изменений покровных клеток шейки матки.
Легкая (простая) дисплазия характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев эпителиального пласта. Клетки вышележащих отделов сохраняют нормальное строение и полярность расположения. Фигуры митозов обычно сохраняют нормальный вид, находятся лишь в нижней половине эпителиального пласта. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сохраняется на уровне, характерном для данного слоя эпителия. Эпителиальные клетки верхнего отдела имеют вид зрелых и дифференцированных.
Для умеренной дисплазии характерно обнаружение патологических изменений эпителиального пласта во всей нижней его половине.
Тяжелая дисплазия помимо значительной пролиферации клеток базального и парабазального слоев характеризуется появлением гиперхромных ядер, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра; митозы встречаются часто, хотя они сохраняют нормальный вид. Признаки созревания и дифференцировки клеток обнаруживаются только в самом поверхностном отделе эпителиального пласта.
При внутриэпителиальном, преинвазивном РШМ весь пласт эпителия представлен клетками, неотличимыми от клеток истинного, инвазивного рака.
Клинические проявления эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы не являются патогномоничными. По нашим данным, почти у половины больных эпителиальными дисплазиями отсутствовали выраженные признаки поражения шейки матки, имеющаяся симптоматика была обусловлена сопутствующими гинекологическими заболеваниями.
Эпителиальные дисплазии подлежат активному выявлению с целью их устранения, т.к. лечение больных с этой патологией является реальной вторичной профилактикой РШМ, способствуя значительной экономии средств, затрачиваемых на лечение больных. Осмотр шейки матки в зеркалах позволяет выявлять участки очаговой гиперплазии эпителия, неравномерное окрашивание его раствором Люголя, наличие шероховатой поверхности. Заподозрить эпителиальную дисплазию позволяет проведение цитологического исследования. При этом следует иметь в виду возможность ошибочных заключений при эпителиальных дисплазиях. Точность цитологического диагноза определяется, в первую очередь, полноценностью забора материала для исследования.
Кольпоскопия является одним из важных методов обследования больных с патологией шейки матки. Цель кольпоскопии - оценка состояния слизистой оболочки влагалища с выявлением очагов поражения и осуществление прицельной биопсии, что существенно повышает информативность исследования. Для эпителиальных дисплазий характерны следующие кольпоскопические признаки: атипическая зона превращения в виде лейкоплакии, основы лейкоплакии, полей (мозаики), немых йод-негативных участков. С целью диагностики предраковых состояний шейки матки может быть использована кольпомикроскопия, однако из-за сложности методики она не нашла широкого применения в практической деятельности. Окончательный диагноз ставится только при проведении гистологического исследования.
В отделении хирургической онкогинекологии РОНЦ РАМН были проведены исследования митотической активности в клетках покровного эпителия влагалищной части шейки матки в норме и при различной ее патологии. Оказалось, что митотическая активность в клетках покровного эпителия влагалищной части шейки матки здоровых женщин была сравнительно невысокой - индекс равнялся 0,077±0,0197%. По мере нарастания тяжести морфологических изменений в клетках эпителиального пласта митотическая активность увеличивалась. Так, при легкой эпителиальной дисплазии она составляла 0,18+0,029%, при тяжелой дисплазии - 0,25+0,022%.
После установления диагноза путем оценки характера морфологических изменений намечается план лечебных мероприятий. Вид терапии определяется индивидуально в зависимости от вида патологии и возраста больных, поскольку у молодых больных патологический процесс поражает преимущественно экзоцервикс, а в пожилом возрасте - цервикальный канал.
Характер лечебных мероприятий при наличии предраковых состояний шейки матки у больных молодого возраста носит преимущественно органосохраняющий характер. Поскольку эпителиальные дисплазии часто сопровождаются воспалительным процессом, то необходимо проведение бактериоскопического и бактериологического исследований влагалищной флоры. При выявлении герпетической инфекции, хламидий, гарднереллеза целесообразно проведение антибактериальной терапии с последующей нормализацией микробиоценоза влагалища путем применения различных биопрепаратов лакто- и бифидумбактерий. Больные, у которых при обследовании выявлена легкая дисплазия, подлежат динамическому наблюдению с проведением консервативного лечения. При отсутствии регрессии патологических изменений в течение нескольких месяцев пациенткам показано вмешательство типа диатермокоагуляции, криодеструкции или лазерного выпаривания патологически измененных участков шейки матки.
В последние годы за рубежом широкое применение получила специальная металлическая петля, предназначенная для электрохирургического иссечения патологически измененных участков шейки матки. Как пишут P. DiSaia и W. Creasman [5], 70-е годы наиболее широко применялся метод криодеструкции шейки матки, в 80-е - лазерная хирургия, а в 90-е - электрохирургическое лечение с помощью специальной петли.
Важную роль в лечении больных эпителиальными дисплазиями, внутриэпителиальной карциномой и микроинвазивным раком играет удаление шейки матки с помощью хирургического скальпеля (ножевая конизация, ампутация). Подобно диатермо- и лазерной конизации, оно является и диагностическим, и лечебным воздействием. Преимуществом удаления шейки путем использования хирургического скальпеля является отсутствие повреждения тканей в виде обугливания краев конуса, что иногда делает затруднительной оценку характера поражения. В послеоперационном периоде после удаления шейки матки возможно возникновение кровотечения из ее культи.
При умеренно выраженной эпителиальной дисплазии (CIN II) у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерное выпаривание патологически измененных участков шейки матки. Пациенткам с деформацией шейки матки в возрасте старше 40 лет показаны ножевая ампутация, диатермо- или лазерная конизация шейки матки с обязательным исследованием ступенчатых срезов удаленной части органа. При наличии сопутствующей гинекологической патологии в виде миомы матки, изменений в области придатков объем вмешательства может быть увеличен до полного удаления матки. Необходимо подчеркнуть, что эпителиальные дисплазии различной степени тяжести могут располагаться по соседству с раковой опухолью. Поэтому перед проведением лечения необходимо точно установить диагноз, исключив наличие инвазивного рака.
При тяжелой эпителиальной дисплазии шейки матки (CIN III) требуется безотлагательное проведение лечебных мероприятий. При этом недопустима выжидательная тактика с повторным цитологическим исследованием мазков. Основным методом лечения является удаление шейки матки с помощью скальпеля, диатермоконизатора или лазерного скальпеля с последующим тщательным гистологическим исследованием полученного материала. Если удаление шейки матки влагалищным путем затруднительно в связи с сужением влагалища, сглаженностью сводов, допустима операция удаления матки путем лапаротомии.
Надежные критерии, позволяющие высказать суждение о прогнозе заболевания, до сих пор отсутствуют. Появление атипичного эпителия на фоне слизистой оболочки шейки матки, находящейся в состоянии атрофии, может отражать интенсивность пролиферативных процессов в ткани, свидетельствующих о возможности опухолевого роста. О биологическом значении эпителиальных дисплазий свидетельствуют результаты наших клинических наблюдений. У 6 из 23 больных этой группы, которые по разным причинам не подверглись лечению, отмечен переход во внутриэпителиальную карциному. В настоящее время считается, что прогностическое значение при предраковых состояниях шейки матки имеют два фактора: величина плоидности эпителиальных клеток и тип ВПЧ. Более высокий риск малигнизации существует главным образом при 16 и 18 типах, а также при 33, 35 и 39 типах, минимальный - при 6 и 11. В настоящее время высказывается точка зрения, что массовые обследования женщин, проводимые с целью выявления инфицирования шейки матки ВПЧ 16 и 18 типов, являются более экономичными и эффективными, чем проведение цитологического скрининга. Женщины, лечившиеся по поводу эпителиальных дисплазий шейки матки, должны находиться под диспансерным наблюдением акушеров-гинекологов общей лечебной сети. После успешно проведенных лечебных мероприятий показан регулярный контроль с проведением осмотра шейки матки в зеркалах, кольпоскопии, цитологического исследования. При наличии простой эпителиальной дисплазии такой осмотр необходимо проводить 1 раз в 6 мес, а при дисплазии средней и тяжелой степени - 1 раз в квартал. Наличие признаков атипии, выявленных при цитологическом или кольпоскопическом исследовании, требует углубленного обследования и лечения в условиях онкологического стационара.
Между преинвазивной карциномой и клинически выраженным раком существует промежуточная стадия процесса, при которой наряду с инвазивным ростом опухоли отмечается низкая потенция к регионарному метастазированию (микроинвазивная карцинома). Эта форма рака шейки матки была выделена в особую группу и обозначена как рак шейки матки Ia стадии или микроинвазивная карцинома. Основными ее критериями являются протяженность по поверхности не более 7 мм и глубина инвазии не более 5 мм. Распознавание микроинвазивной карциномы должно быть комплексным, с обязательным применением дополнительных клинико-лабораторных методов (клинические данные, цитологическое, кольпоскопическое, гистологическое исследования).
Основным методом лечения больных микроинвазивной карциномой является хирургический. У молодых больных могут быть выполнены органосохраняющие операции с помощью скальпеля, лазерного луча, электроконизатора. Пациенткам в перименопаузальном периоде может быть рекомендована экстирпация матки.
При обследовании больных инвазивным РШМ следует учитывать его возможное расположение. Он обычно локализуется в так называемой переходной зоне от многослойного плоского к призматическому эпителию, выстилающему цервикальный канал. Гистологически у 90% пациенток РШМ имеет характер опухоли плоскоэпителиальной природы, у остальных больных он представлен аденокарциномой. В последние десятилетия отмечается существенное возрастание частоты железистого РШМ. Различают три основные формы опухолевого роста РШМ. При экзофитной форме отмечается рост опухоли в просвет влагалища с заполнением его верхнего отдела. Для эндофитной формы характерен рост в глубину шейки матки с образованием кратерообразной язвы. Третья форма роста - язвенная, при которой наряду с шейкой матки поражаются влагалищные своды.
В начальный период опухоль не дает патогномоничных симптомов. Заболевание распознается при использовании дополнительных методов исследования: цитологического, кольпоскопии. Решающее значение в распознавании опухоли принадлежит гистологическому исследованию. По мере развития опухоли появляются симптомы в виде белей, кровяных выделений из половых путей, на поздних стадиях заболевания при вовлечении в процесс нервных стволов, сдавлении мочеточников пациентку начинают мучить боли.
Основными путями распространения РШМ являются стенки влагалища, тело матки, параметральная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами, соседние органы: мочевой пузырь, прямая кишка. Реже встречаются отдаленные метастазы, связанные с распространением опухоли по кровеносным сосудам.
Выбор лечебных мероприятий зависит от степени распространения опухоли, возраста пациенток, сопутствующих заболеваний. Используется хирургический, лучевой и лекарственный методы в отдельности или в различных комбинациях.
Больным с преинвазивным раком удаляют шейку матки с использованием скальпеля, электроконизатора или лазерного излучения. При наличии противопоказаний к операции лечение следует проводить путем использования внутриполостной лучевой терапии в суммарной дозе 50 Гр. Молодым пациенткам, страдающим РШМ T1a1 стадии, может быть выполнена широкая и высокая конизация шейки. При T1a2 стадии предпочтительной является экстирпация матки с оставлением придатков у молодых женщин. Больным РШМ IB и IIA стадии показаны расширенная экстирпация матки и лучевая терапия в различной последовательности. При IIB и III стадиях показана сочетанная лучевая терапия в виде наружного дистанционного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных источников. IV стадия заболевания является показанием к паллиативной лучевой терапии, назначению противоопухолевых препаратов или симптоматической терапии.
В последние годы химиотерапия находит все более широкое применение при проведении лечебных мероприятий у больных РШМ. При II и III стадиях опухолевого процесса проведение неоадъювантной терапии позволяет добиться перехода опухоли из неоперабельной в операбельную путем ее уменьшения.
Существует ряд схем химиотерапии, оказывающих существенный лечебный эффект. При местнораспространенном РШМ или наличии метастазов опухоли могут быть использованы схемы BIP (блеомицин, ифосфамид, цисплатин) и PMB (цисплатин, метотрексат, блеомицин).
Схема BIP: 30 мг блеомицина в/в в первые сутки, 50 мг/м2 цисплатина в/в на 2-й день и 5 г/м2 ифосфамида в/в + 6 мг/м2 месны в/в; на 4-й день больная должна получить 3 мг/м2 месны в виде внутривенной инфузии. Рекомендуется проведение 6 курсов лечения с интервалом 3 нед.
Схема РМВ: 300 мг/м2 метотрексата в 1-й день и 30 мг блеомицина с одновременным применением лейковорина (фолиниевой кислоты) по 15 мг каждые 6 ч шестикратно, начиная через 24 ч после введения метотрексата; на 2-й день - цисплатина - 60 мг/м2. Рекомендуется проведение 6 курсов с 3-недельным интервалом.
Лечение по схеме BIP дает объективный эффект у 69% пациенток, причем у 20% он бывает полным. Применение схемы PMB эффективно у 67% больных, подвергшихся неоадъювантной химиотерапии, и у 27% пациенток с рецидивом или метастазами опухоли.Прогноз при РШМ определяется прежде всего стадией заболевания. Пятилетняя выживаемость при раке шейки матки I стадии составляет 70-85%, при II - 40-60%, при III - около 30% и при IV - менее 10%. Прогноз ухудшается при сочетании РШМ и беременности.

Литература:
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л., Медицина 1989.
2. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Минск, Беларусь 1994.
3. Новикова Е.Г. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака шейки матки. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции). М., МЕДпресс 1999; 153-9.
4. DiSaia P.J., Creasman W.T. Clinical Gynecologic Oncology. Mosby Year Book, 1993.
5. Morrow C.P., Curtin J.P. Gynecologic Cancer Surgery. Churchill Livingstone, 1996.

Н.Н.Мазуренко
Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

В настоящее время вирусная природа ряда злокачественных новообразований человека не вызывает сомнений. К ним в первую очередь следует отнести рак шейки матки (РШМ), основным этиологическим фактором которого являются вирусы папиллом. Роль вирусов папиллом в возникновении РШМ общепризнанна, а рак шейки матки относится к заболеваниям, передаваемым половым путем, что отражено в пресс-релизе Всемирной организации здравоохранения в 1996 г. [1].
Данные молекулярно-эпидемиологических наблюдений. РШМ составляет 12% всех раков у женщин и является вторым по распространенности после рака молочной железы. В последнее десятилетие ежегодно регистрируется примерно 470 000 новых случаев заболевания, причем в 2000 г. отмечена тенденция уменьшения смертности с 300 000 до 233 400 по сравнению с 1990–1995 гг., что в первую очередь следует отнести за счет улучшения ранней диагностики и введения программ массовых обследований [2]. Пятилетняя выживаемость в 2000 г. составила   1 401 400 человек. Выживаемость при РШМ I и II стадий возросла за 5 лет до 90 и 55% соответственно, причем в основном улучшены показатели выживаемости больных раком I стадии в возрасте до 50 лет. Выживаемость больных РШМ III и IV стадий сохраняется на уровне 20 и 10% соответственно.
Наиболее часто РШМ встречается в развивающихся странах Латинской Америки, Африки и Азии. Частота возникновения РШМ варьирует от 10 случаев на 100 000 женщин в индустриальных странах до 40 на 100 000 в развивающихся странах. Лучшие показатели выживаемости при РШМ зарегистрированы в США (69%) и Европе (54%), тогда как в развивающихся странах этот показатель составляет 48%. В частности, в США зарегистрировано в 1999 г. 12 800 новых заболеваний и 4800 смертей.
Наиболее распостраненными гистологическими типами РШМ являются плоскоклеточный рак (80–90%) и аденокарциномы (до10–20%). В последние годы наблюдается значительное увеличение числа аденокарцином и уменьшение случаев плоскоклеточного рака у молодых женщин (25–49 лет) в ряде стран Европы (Англия, Дания, Швеция, Словакия и др.), Америки (CША, белые), Австралии (белые), Азии (Япония, Сингапур) [3].
В 1974–1976 гг. проф. Х.цур Хаузен (Германия) впервые высказал предположение о возможном участии вирусов папиллом человека (Human Papilloma Virus, HPV) в патогенезе РШМ и начал работы по поиску вирусов в культурах опухолевых клеток и биопсиях. Было установлено, что в злокачественных опухолях шейки матки выявляются наиболее часто два типа – HPV 16 и HPV 18 (клонированы в 1983–1984 гг.), в то время как в доброкачественных поражениях (плоские кондиломы) присутствуют в основном HPV 6 и 11-го типов, в связи с чем было предложено различать вирусы папиллом "высокого" и "низкого" риска" [4]. В настоящее время известно более 120 типов HPV, из них полностью идентифицировано и секвенировано 85 типов, около 40 типов HPV инфицируют аногенитальную область. Характерной особенностью вирусов этой группы является отсутствие адекватной чувствительной клеточной модели, поэтому все типы HPV идентифицированы на основании выявления вирусной ДНК в биопсийном материале, последующего ее клонирования и секвенирования.
Обширные эпидемиологические наблюдения, проведенные в 22 регионах мира, подтвердили, что HPV высокого риска является первым и наиболее значимым фактором возникновения РШМ. Присутствие известных типов HPV показано методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в 95% РШМ [5]: HPV 16 и родственные типы – 31, 33, 35, 52 и 58 – обнаружены в 67–69%, а HPV 18 – 39, 45, 59, 68 – в 27% опухолей. В остальных 6% случаев выявлены HPV умеренного риска – 53, 55, 56, 62, 66. При тщательном исследовании HPV-негативных опухолей были открыты новые редкие типы HPV. Выявлены вариации в географическом распространении папилломавирусов: у женщин Европы и Америки превалирует HPV 16, тогда как в Индонезии более чем в 50% РШМ обнаружен HPV 18. В плоскоклеточном РШМ в основном присутствует HPV 16, а в аденокарциномах и низкодифференцированных опухолях – HPV 18. На основании вариаций в последовательности ДНК онкогена E6 выделено шесть вариантов HPV 16-го типа – европейский (известны два подтипа), азиатский, африканский (1 и 2), североамериканский и азиатско-американский [6].
Анализ типов папилломавирусов у российских женщин выявил HPV 16 в 77%, а HPV 18 в 14% случаев плоскоклеточного РШМ [7]. В другом исследовании HPV 16 присутствовал в 69% плоскоклеточного рака и 54% аденокарцином, а HPV 18 – в 4 и 26% соответственно. Кроме того, в 8% РШМ был обнаружен HPV 45, а также в 1% – HPV 31, 33, 56, 35, 52, 58 и 68-го типов [8]. Некоторые различия в приведенных данных, по-видимому, связаны с изучением женщин из разных регионов России, а также с вариациями в постановке ПЦР (использование праймеров к различным генам HPV 16).
По-видимому, различия между вирусами папиллом высокого риска не влияют на течение заболевания, частоту образования метастазов и ангиогенез опухоли, т.е. несущественны для прогноза РШМ. Однако наличие HPV 18-го типа коррелирует с плохим прогнозом на ранних стадиях [3]. Кроме того, прогностическим фактором при РШМ является возраст, так как для молодых женщин прогноз хуже.
Структура вирусов папиллом и функции вирусных онкогенов подробно рассмотрены в нескольких обзорах [4, 9, 10]. Вирусы папиллом человека принадлежат к роду вирусов папиллом семейства Papoviridae и имеют характерный жизненный цикл, тесно связанный с дифференцировкой кератиноцитов. Вирус инфицирует только пролиферирующие эпителиальные клетки базального слоя, тогда как сборка и формирование вирусных частиц происходит в дифференцированных верхних слоях эпителия. В 1976 г. Мейзелс и Фортин впервые наблюдали появление коилоцитов при поражении многослойного плоского эпителия вирусами папиллом. Коилоциты представляют собой цитопатические изменения в дифференцирующихся кератиноцитах и являются наиболее легким морфологическим маркером продукции HPV. По данным электронной микроскопии, в них присутствуют капсидный антиген и цельные вирионы.
Геном вирусов папиллом представляет собой кольцевую (эписомальную) ДНК, содержащую до 8000 пар нуклеотидов, и состоит из восьми рамок считывания, кодирующих ранние "early" E6, E7, E1, E2, E4, E5 и поздние "late" – L1- и L2-функции. Поздние гены L1 и L2 кодируют структурные белки вириона. Три ранних гена Е1, Е2, Е4 контролируют функции, необходимые для репродукции вируса, причем Е2 обладает функциями регулятора транскрипции вирусной ДНК, которая начинается в регуляторной области URR (Upstream regulatory region). Гены Е5, Е6 и Е7 обладают активностью, стимулирующей пролиферацию и трансформацию клеток.
В ходе опухолевой прогрессии кольцевой вирусный геном часто интегрирует в геном клетки путем разрыва ДНК и утраты генов E2, E4, Е5 и частично L2. В клеточный геном встраиваются регуляторная область URR и гены E6 и E7, которые постоянно экспрессируются в опухолевой ткани. Таким образом, в опухолевых клетках отсутствует продукция вирусных частиц и для поддержания трансформированного фенотипа достаточно активности генов E6 и E7. Интеграция ДНК HPV неспецифична, происходит в различные участки генома, часто в участки повышенной хрупкости хромосом. Длительное время интеграция вирусной ДНК рассматривалась как необходимое условие прогрессии цервикальных дисплазий в РШМ. Однако эписомальная вирусная ДНК выявляется в значительном проценте случаев РШМ (до 40%) [11]. Возможно смешанное присутствие в опухоли молчащей интегрированной вирусной ДНК и активно транскрибируемой эписомальной вирусной ДНК. В настоящее время механизм интеграции и ее значение активно изучаются.
Трансформирующие свойства папилломавирусов обеспечиваются функционированием генов Е5, Е6 и Е7 [4, 9, 10]. Продукт гена Е5 важен на ранних стадиях инфекции, так как транскрибируется только с эписомальной ДНК. Белок Е5 стимулирует клеточный рост, формируя комплексы с рецепторами эпидермального фактора роста и колониестимулирующего фактора CSF-1. Показано, что E5 может предотвращать апоптоз, вызванный повреждением ДНК ультрафиолетом [10].
Белки Е6 и Е7 многофункциональны, и их трансформирущий потенциал обеспечивается путем белок-белкового взаимодействия. Белок Е6 взаимодействует с белками р53 и BAK, вызывая их деградацию по убиквитинзависимому пути. Это приводит к предотвращению апоптоза и нарушению защитных регуляторных механизмов, обеспечивающих репарацию ДНК, что способствует дестабилизации генома. Кроме того, белок Е6 подавляет выработку интерферона, активирует теломеразу и предотвращает деградацию тирозинкиназ семейства SRC, таким образом усиливая пролиферацию [10].
Основным свойством белка Е7 является взаимодействие c продуктом гена Rb, с убиквитинизацией последнего и высвобождением из комплекса рRb-Е2F транскрипционного фактора Е2F, регулирующего клеточную пролиферацию [9,10]. Высокая активность фактора Е2F может привести к апоптозу в клетках, экспрессирующих Е7, так как при этом активируется синтез ингибитора циклинзависимых киназ р16INK4A. В пролиферирующих HPV-инфицированных клетках существует механизм защиты от малигнизации путем подавления функций вирусных онкобелков за счет ингибиторов циклинзависимых киназ, в первую очередь р16INK4A. Однако несмотря на высокий уровень р16INK4A, этот белок остается функционально неактивным, так как Е7 также активирует циклины А и Е, стимулирующие вход в S-фазу клеточного цикла. Кроме того, Е7 блокирует фунции ингибиторов циклинзависимых киназ р21WAF1/CIP1 и p27KIP1. Е7 также способствует дестабилизации хромосом и усиливает мутагенное действие химических канцерогенов. Как недавно показано, Е7 индуцирует анеуплоидию, вызывая амплификацию центриолей на ранних стадиях канцерогенеза.
Каждый из генов Е6 и Е7 способен иммортализовать культуры клеток. Иммортализация клеток in vitro, т.е. способность неограниченно долго пассироваться в культуре ткани, скорее всего, соответствует клинической стадии легкой дисплазии. Однако именно совместная экспрессия этих генов значительно усиливает прогрессию, благодаря уникальному кооперативному эффекту трансформации двумя генами, Е6 и Е7. В HPV-инфицированных клетках р16INK4A синтезируется, но не оказывает влияния на клеточный цикл, так как хотя р16INK4A нейтрализует Е6, белок Е7 минует это подавление, прямо активируя циклины А и Е. Е6 в свою очередь предотвращает Е7-индуцированный апоптоз, деградируя белки р53 и BAK. Поскольку тем не менее накопление р16INK4A в клетках свидетельствует о трансформации вирусами папиллом, предложено выявлять такие клетки на гистологических срезах или в цитологических мазках по окраске специфическими антителами к р16INK4A [12].
Многостадийность РШМ. Предрак. Поскольку HPV-инфекция широко распространена среди здоровых женщин, очевидно, что дополнительные эпидемиологические, иммунологические и генетические факторы влияют на прогрессию РШМ. Пик HPV инфекции приходится на возраст 18–25 лет и снижается после 30 лет, когда существенно возрастает частота дисплазий и РШМ, пик которого приходится на 45 лет. По разным данным, HPV обнаружен у 20–46% женщин в возрасте 20–25 лет и у 6% – старше 30 лет [13]. Эти цифры варьируют в зависимости от региона, и в некоторых группах молодых девушек частота HPV инфекции превышает 60%. Обычно HPV-инфекция носит временный характер и при первичной инфекции самоизлечение может наступить через 6–8 мес [14]. Антитела к HPV перестают выявляться через 1–1,5 года у 70–80% инфицированных женщин. Однако период реконвалесценции затягивается при повторных заражениях HPV высокого риска, при инфекции несколькими типами папилломавирусов, а также при увеличении возраста пациентки. Персистентная инфекция с длительной активной экспрессией вирусных онкобелков является необходимым условием возникновения РШМ. Предполагают, что в таких случаях проходит 3,5–4,5 года до появления тяжелой дисплазии и более 10 лет до появления инвазивного РШМ [10].
Вирусы папиллом являются не только этиологической причиной РШМ, но и предраковых поражений, которые представляют собой гетерогенную клиническую картину с различным биологическим поведением, начало изучению которых было положено Дж. Папаниколау в 1943 г. Первые гистологические термины “дисплазии” (легкая, умеренная и тяжелая) и “рак in situ” учитывали клеточную атипию и степень утраты дифференцировки. В дальнейшем для обозначения дисплазий различной степени тяжести был принят термин “СIN 1–3” (Сervical Intraepithelial Neoplasia), предложенный c целью подчеркнуть неопластическую пролиферацию клеток, при этом СIN 3 включает тяжелую дисплазию и рак in situ (CIS). С 1990 г. получило распространение упрощенное обозначение LSIL/HSIL (low/high squamous intraepithelial lesions): LSIL соответствует СIN1–2, а HSIL – СIN3. Хотя эта схема удобна для практики, она полностью не отражают морфологическую картину, особенно трудно провести различия между CIN1 и CIN2. Более ранние патологические изменения шейки матки обозначают как плоскоклеточные атипии неопределенного значения (ASCUS, Atypical Squamous cells of Undertermined Significance).
Раннее выявление РШМ с использованием цитологических либо кольпоскопических методов основано на том, что CIN1, CIN2 и CIN3/CIS являются морфологическими и биологическими стадиями прогрессии инвазивного РШМ. Однако ретроспективные наблюдения свидетельствуют, что дисплазия без лечения может наблюдаться в течение значительного времени и даже спонтанно регрессировать. Шансы на регрессию CIN уменьшаются с возрастом и со степенью прогрессии от 60% (CIN1) до 33% (CIN3) [15]. В первую очередь это связано с инфекцией вирусами папиллом низкого или умеренного риска, хотя и при инфекции вирусами высокого риска возможна регрессия СIN. Некоторые авторы считают, что CIN1 является самоограниченной инфекцией шейки матки вирусами папиллом высокого или низкого риска и высокую скорость прогрессии CIN1 ставят под сомнение [16]. По их мнению, СIN2–3 является наиболее общим и ранним проявлением инфекции онкогенными HPV, причем большинство СIN2–3 возникают в течение 6 мес и не позднее чем через 24 мес после инфекции HPV высокого риска. Они нашли, что 79% из 642 образцов LSIL содержат HPV высокого риска, что подтверждено при ПЦР-исследовании биопсий, полученных при кольпоскопии.
Анализ ассоциации между типом HPV и клональным статусом предрака показал, что 87% LSIL и 100% HSIL моноклональны и ассоциированы с ДНК HPV высокого риска, тогда как поликлональные LSIL содержат другие типы HPV [17]. В то же время получены данные, указывающие на возможность одновременного присутствия нескольких независимых моноклональных фокусов опухолевых клеток, содержащих HPV высокого риска, что, по-видимому, можно объяснить особенностями вирусного канцерогенеза [18].
Иммунологический контроль инфекции папилломавирусов. Прогрессия клеток, содержащих HPV в дисплазии слабой и тяжелой степени, с последующей малигнизацией и инвазией опухолевых клеток определяется нарушением контрольных механизмов защиты хозяина. Иммунная система особенно важна для контроля папилломавирусной инфекции. Активная роль иммунной системы в предотвращении возникновения РШМ подтверждается тем, что больные с нарушениями иммунной системы и иммунодефицитом имеют большую частоту HPV-ассоцированных дисплазий и РШМ. По разным данным, от 32 до 50% ВИЧ-инфицированных женщин имеют CIN. У женщин, получавших длительное время иммунодепрессанты при трансплантации органов, наблюдается усиление частоты инфекции HPV в 9, а скорости прогрессии CIN в 17 раз по сравнению с общей популяцией [14].
Показано, что в регрессию CIN вовлечены Т-хелперы и во время регрессии действуют механизмы гуморального и клеточного иммунного ответов. Распознавание HPV-антигенов продуктами генов основного комплекса гистосовместимости HLA I и II класса необходимо для элиминации вирусинфицированных клеток. Поскольку гены HLA I и II класса отличаются генетическим полиморфизмом, предполагают, что иммунологическая чувствительность к инфекции HPV генетически предопределенна и может быть важна для прогрессии CIN и РШМ. Многочисленные исследования, проведенные в различных популяциях, показали, что среди женщин с CIN и РШМ чаще встречаются женщины с определенными вариантами генов HLA I и II класса. Однако частота распространения того или иного варианта HLA I и II классов варьирует в различных популяциях. Тем не менее наиболее часто встречается ассоциация между наличием B1* аллелей HLA II класса DR B1* 1501 и DQ B1* 0602 и инфекцией HPV 16-го типа [19]. Поскольку эти аллели чаще встречаются не только среди больных РШМ, но и у "здоровых" женщин с инфекцией HPV 16, они, по-видимому, обусловливают длительную персистенцию вируса в организме. Высокие титры HPV 16 у больных раком in situ женщин выявляются в течение ряда лет еще до появления цитологических изменений. Таким образом, на начальном этапе инфекции HPV нарушения в иммунном ответе могут способствовать длительной персистенции вируса в относительно высоких титрах. На основании данных Шведского онкологического регистра показано существование генетической предрасположенности к цервикальному раку: риск РШМ достоверно вдвое выше у сестер по сравнению со сводными сестрами или падчерицами [20]. Однако гены, ответственные за эту предрасположенность, пока не выявлены.
Существует путь блокировки транскрипции ДНК HPV, запускаемый паракринной стимуляцией клеток эпителия шейки матки макрофагами и цитокинами, в частности фактором некроза опухолей (TNFa). Это приводит к индукции эндогенного синтеза интерферона b и модификации транскрипционного фактора AP1, взаимодействующего с промотором HPV. Предполагают, что модификация AP1 влияет на транскрипцию HPV высокого риска на ранних стадиях канцерогенеза. В иммортализованных клетках транскрипционный фактор AP1 состоит из гомодимера c-jun/c-jun, а обработка TNFa приводит к сдвигу с образованием гетеродимера c-jun/fra 1 и подавлению транскрипции HPV. Суперэкспрессия с-fos в иммортализованных клетках вызывает образование гетеродимера с-jun/c-fos и малигнизацию соответствующих клонов. Однако этот путь не функционирует в опухолевых клетках, так как сигнальный каскад TNFa прерывается при злокачественной трансформации [10].
Клеточные факторы, влияющие на злокачественность HPV. Развитие рака у небольшого процента инфицированных женщин, длительный латентный период и наличие четких стадий прогрессии заболевания, моноклональность опухолей и коканцерогенное действие химических и физических канцерогенов указывают на то, что инфекция HPV высокого риска является необходимой, но не достаточной для развития РШМ. Можно полагать, что роль вирусной инфекции сводится к запуску многостадийного процесса трансформации, который в значительной степени контролируется клеточными факторами. Факторы, которые определяют вирусную персистенцию, полностью не определены. Одна группа факторов связана с модификацией клеточных генов, влияющих на презентацию вирусных антигенов, другая – с сигнальными каскадами, усиливающими подавление транскрипции вирусных онкогенов и функционирование вирусных онкобелков. Третья группа факторов прямо действует на персистенцию вирусной ДНК, повышая транскрипцию вирусных онкогенов путем модификации вирусных промоторов либо вызывая амплификацию вирусной ДНК.
Проблема идентификации генов, вовлеченных в процесс трансформации и опухолевой прогрессии является одной из наиболее важных. Исследование роли клеточных онкогенов в патогенезе РШМ не выявило принципиальных изменений в структуре и экспрессии большинства из них. Исключением является изменение экспрессии генов с-myc, c-fos (см. выше) и эпидермального фактора роста (EGFR), причем экспрессия EGFR на ранних стадиях указывает на плохой прогноз. По-видимому, важным свойством HPV-трансформированного фенотипа является также стабилизация активных форм специфических тирозинкиназ семейства SRC [10].
Функционирование вирусных онкобелков и интеграция HPV вызывают дестабилизацию хромосом, что может быть причиной инактивации генов-супрессоров опухолевого роста. Гены-супрессоры инактивируются при нарушениях структуры обоих аллелей гена, что обычно происходит при сочетании делеции одного аллеля и мутации в другом. Поиск потенциальных генов-супрессоров заключается в обнаружении хромосомных локусов с высокой частотой аллельных делеций в опухолевой ДНК по сравнению с нормальной. В дисплазиях наиболее ранние нарушения отмечены на хромосомах 3р, 6р, 11q, тогда как генетические изменения на 6q, 11р, 13, 18 ассоциированы с прогрессией инвазивного РШМ и образованием метастазов [9–11, 18, 21–24]. Более чем в 50% опухолей имеются аллельные делеции в районе 6р21.3, в котором располагаются гены HLA I класса [10, 21–23]. Еще в 20% РШМ мутации в этой области сопровождаются нарушением экспрессии HLA–А/В антигенов I класса [25]. До сих пор открыто немного генов, участвующих в канцерогенезе шейки матки, среди них FHIT, RASSF1A, локализованные на 3р. Предпринимаются попытки выявления специфических генетических нарушений в цервикальных мазках в клетках шейки матки у HPV-носителей до появления признаков морфологической атипии, что может иметь практическое значение на ранних стадиях заболевания, особенно в спорных случаях.
В последнее время большое значение придается эпигенетическим изменениям в опухолях различной локализации, которые не затрагивают структуру гена, но вызывают нарушения экспрессии ряда клеточных генов. Такие изменения могут быть вызваны локальным гиперметилированием специфических последовательностей (богатых динуклеотидом СрG) в промоторах, регулирующих транскрипцию ряда генов, которые в нормальных клетках не метилированы [26]. Показано метилирование некоторых генов (например, FHIT, RARb2, RASSF1A) и при РШМ [10, 11].
Профилактика РШМ. Исследования механизмов канцерогенеза РШМ позволило сделать важные выводы для практики здравоохранения, связанные с профилактикой РШМ [9, 10]. Раннее выявление дисплазий шейки матки привело к снижению частоты заболеваемости и смертности от рака. В частности, в США ежегодно проводят 50 млн анализов мазков по Папаниколау (Pap-smears), при этом в 2,5 млн случаев выявлены LSIL и атипии (ASCUS), которые регрессируют в 80% случаев [27]. На проведение этих анализов и их оценку тратят ежегодно более 6 млрд долларов. Наиболее часто используется тест-система "Hybride Capture II assay" (HCII), выпускаемая фирмой "Dygene" (США), которая по чувствительности не уступает ПЦР. Тем не менее ведутся поиски другого теста, более эффективного в клинических условиях для исследования плоскоклеточной атипии и LSIL.
Разработаны гигиенические стандарты, предотвращающие заражение HPV при гинекологических осмотрах. Поскольку HPV передаются при сексуальных контактах, большое внимание уделяется пропаганде использования механических средств защиты, что имеет, однако, ограниченный эффект, так как вирус обычно присутствует на наружных половых органах. Доказано, что HPV высокого риска вызывают и другие аногенитальные раки. В частности, вирусы папиллом обнаружены в 50% случаев рака вульвы. Сходные данные имеются для рака пениса, анальной и перианальной областей. Кроме того, HPV высокого риска выявляются в 25% случаев рака ротовой полости и клонированы из карцином гортани еще в 1982 г. [4].
В связи с этим особое значение приобретает возможность создания вакцин против HPV, над чем работают несколько групп в разных странах [9, 10]. Вакцинация структурными белками вириона обычно ведет к индукции эффективного иммунного ответа, поэтому в качестве иммуногенов выбраны вирусоподобные частицы (virus-like particles, VLP), полученные для различных типов HPV. Первые опыты по созданию вакцин на основании VLP-частиц против вирусов папиллом собак и кроликов увенчались успехом и явились основанием для создания подобных вакцин против HPV высокого риска. Вакцины, созданные на основании структурных белков VLP (L1 или L1+L2) HPV16, проверены на волонтерах и показали высокую иммуногенность и толерантность даже без адьювантов. Титр антител повышается в 10 раз и сохраняется длительное время. Наиболее эффективными могут быть поливалентные вакцины против 4–5 наиболее распространенных типов HPV, которые смогли бы защитить в 80–90% случаев. Поскольку вакцины на основе VLP только защищают от заражения, но не контролируют уже развившийся процесс, с целью создания вакцин с терапевтическим действием разрабатываются комбинированные вакцины против Е7 и L1 HPV 16. В опытах на животных комбинированные вакцины имели защитный и терапевтический эффекты. Такие вакцины могут оказаться эффективными на ранних стадиях при лечении предрака, дисплазий различной тяжести, но не инвазивных опухолей. В настоящее время проходят первую фазу испытаний вакцины против Е7 и L1 и против E6 и Е7. Весьма обнадеживают первые результаты испытаний вакцины к олигопептидам белка Е7. В ближайшие несколько лет станет ясно, какой профилактический и терапевтический эффекты могут иметь те или другие вакцинные разработки. Очевидно, что в ближайшие годы методы иммунопрофилактики РШМ и других локализаций, вызванных HPV, получат значительное развитие.

Литература

1. WHO Press Release WHO, 1996; 47.
2. Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Eur J Cancer 2001; 37 (suppl. 8): S4–S66.
3. Schwartz SM, Daling JR, Shera KA. J Clin Oncol 2001; 19: 1906–15.
4. zur Hausen H. Biochim. Biophys Acta 1996; 1288: F55–F78.
5. Bosch FX, Manos MM, Munoz N et al. Int J Cancer 1995; 87: 796–802.
6. Yamada T, Manos MM, Peto J et al. J Virol 1997; 71 (3): 2463–72.
7. Samoylova E, Shaikhaev G, Petrov V et al. Int J Cancer 1995; 61: 337–41.
8. van Muyden RC, ter Harmsel DW, Smedts FM et al. Cancer 1999; 85: 2011–6.
9. Kиселев Ф.Л. Сб. Канцерогенез, Научный Мир, 2000; 181–8.
10. zur Hausen H. Nat Cancer Rev, 2002; 2: 342–50.
11. Kиселев Ф.Л., Мазуренко Н.Н., Киселева Н.П. и др. Вестн. РАМН, 2002; 1: 8–4.
12. Klaes R., Friedrich T, Spitkovsky D et al. Int J Cancer 2001; 92: 276–84.
13. Burk RD, Ho GY, Beardsley L et al. J Infect Dis 1996; 174: 679–89.
14. Tjiong MY, Out TA, Ter Schegget J et al. Int J Gynecol Cancer 2001; 11: 9–17.
15. Arends MJ, Buckley CH, Wells M et al. J Clin Pathol 1998; 51: 96–103.
16. Kiviat NB, Koutsky LA. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 317–8.
17. Park TW, Richart RM, Sun XW, Wright TC Jr. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 355–8.
18. Guo Z, Wu F, Asplund A, Mazurenko N et al. Mod Pathol 2001; 14: 54–61.
19. Bescow AH, Josefsson AM, Gyllensten UB. Int J Cancer 2001; 93: 817–22.
20. Magnusson PK, Lichtenstein P, Gyllensten UB. Int J Cancer 2000; 88: 698–701.
21. Mullokandov MR, Kholodilov NG, Atkin NB et al. Cancer Res 1996; 56: 197–202.
22. Kersemaekers AMF, van de Vijver MJ, Kenter GG et al. Genes Chromos Cancer 1999; 26: 46–354.
23. Mazurenko N, Attaleb M, Gritsko T et al. Oncol Reports 1999; 6: 859–63.
24. Мазуренко Н.Н., Беляков И.С., Блиев А.Ю. и др. Молек. биол., 2003; 37 (3): 156–62.
25. Koopman LA, Corver WE, van der Slik AR et al. J Exp Med 2000; 191: 961–75.
26. Лихтенштейн А.В., Киселева Н.П. Биохимия, 2001; 66 (3): 657–69.
27. Follen M, Richards-Kortum M. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 363–9.

Значение вируса папилломы человека в развитии

диспластических процессов шейки матки

В.Н.Прилепская, Н.И.Кондриков, Т.Н.Бебнева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков), Москва

Диагностика предраковых состояний шейки матки (ШМ) имеет важное значение для предотвращения злокачественных новообразований. Известно, что в качестве предраковых состояний ШМ рассматривают диспластические изменения многослойного плоского эпителия (МПЭ), лейкоплакию с атипией клеточных элементов. Предраковые процессы ШМ могут возникать как на неизмененной ШМ, так и на фоне ее патологических процессов. Предраковые изменения имеют прямое отношение к возникновению опухолей, хотя последние развиваются в них не всегда.
Предрак - это очаговые одиночные или множественные пролифераты эпителия с явлениями анаплазии клеток, не выходящие за пределы базальной мембраны. Предраковые процессы не имеют четкой клинической симптоматики и, как правило, маскируются фоновыми заболеваниями. Несмотря на многочисленные исследования, направленные на изучение цитологических и гистологических особенностей диспластических изменений, некоторые клинико-морфологические аспекты предраковых состояний ШМ и в настоящее время остаются спорными.
Дисплазия является самой частой формой морфологического предрака ШМ. Средний возраст больных дисплазией составляет 34,7 - 34,5 года. Частота перехода дисплазии в преинвазивные карциномы колеблется от 40 до 64%. У 15% больных на фоне дисплазии происходит развитие микрокарциномы.
"Дисплазия", как известно, - морфологический термин, под которым подразумевают изменения эпителия ШМ и влагалища различного генеза. Этот термин внесен в Международную цитологическую классификацию, в Международную гистологическую классификацию опухолей женских половых органов.
Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в процесс поверхностного эпителия. В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженной клеточной и структурной атипии в эпителиальном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхностных отделах, различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазии. Следует отметить, что четкие морфологические критерии, позволяющие предположить исход дисплазии эпителия ШМ, отсутствуют. Несмотря на то, что при тяжелой дисплазии по сравнению с таковой легкой и средней степени тяжести отмечается более неблагоприятный исход в отношении возможности развития преинвазивной карциномы и ранних форм рака, последние у отдельных больных могут развиваться при легкой и средней степени тяжести дисплазии.
В основе развития дисплазии лежит процесс гиперплазии базальных клеток МПЭ с последующим нарушением их созревания и атипией. Это также относится и к метаплазированному эпителию, в том числе возникшему в эндоцервикальных железах.
При легкой дисплазии наблюдаются гиперплазия базального и парабазального слоев, клеточный и ядерный полиморфизм, повышение митотической активности. Такие изменения касаются глубоких слоев МПЭ, при этом клетки промежуточного и поверхностного слоев остаются неизмененными.
Средняя степень дисплазии характеризуется поражением 1/2-1/3 толщи МПЭ. При этом пораженная часть эпителия представлена клетками вытянутыми, овальными, тесно прилегающими друг к другу. Видны митозы, в том числе и патологические. При цитологическом исследовании в мазках обнаруживаются клетки типа базальных, парабазальных и промежуточных. Характерен незначительный ядерно-цитоплазматический сдвиг: ядра крупные, грубая структура хроматина. В ядрах определяются небольшие ядрышки. Наряду с измененными клетками в мазках встречаются неизмененные, т.е. характерные для поверхностных и промежуточных слоев.
При выраженной дисплазии эпителия ШМ гиперплазированные клетки базального и парабазального слоев занимают почти всю толщу МПЭ. Ядра крупные, овальные или вытянутые, гиперхромные: имеются митозы. Отмечается выраженный полиморфизм ядра. Имеется выраженный ядерно-цитоплазматический сдвиг, двуядерные клетки, иногда в мазках можно увидеть гигантские клетки с крупным ядром. Форма некоторых клеток неправильная. Вместе с тем при исследовании мазков не создается впечатления о резкой атипии и полиморфизме клеток. Отмечается однотипность изменений ядра и цитоплазмы во многих клетках. Клетки сохраняют четкие границы, и их можно дифференцировать на принадлежность к тому или иному слою МПЭ. Если диагностика дисплазии в общем не представляет трудностей, то дифференциальная диагностика тяжелых форм дисплазии от рака in situ нередко трудна.
Термин "цервикальная дисплазия" был предложен Г.Папаниколау (1949). Учитывая, что клиническое течение не может быть предсказано на основании морфологической картины поражения, J.Reagar и соавт. (1953) предложили различать доброкачественные изменения различной степени выраженности (дисплазия) и преинвазивную карциному как предшествующую инвазивному раку. Однако четкие критерии между диспластическим эпителием и преинвазивной карциномой отсутствуют даже в терминологии Международного комитета по гистологической терминологии (1962). Кроме того, как известно, диспластические изменения эпителия ШМ и преинвазивная карцинома рассматриваются как единое поражение, различной степени выраженности нарушения дифференцировки эпителия.
Следует отметить, что с целью единого понимания предраковых процессов ШМ цитологами и клиницистами Национального института по изучению рака (США) была разработана цитологическая классификация диагностики различных поражений ШМ. Согласно этой классификации изменения в ШМ, связанные с дисплазией и преинвазивной карциномой, предлагается обозначать термином "плоскоклеточные интраэпителиальные поражения" (SIL) легкой и тяжелой степени тяжести, притом легкая SIL (L-SIL) соответствует легкой дисплазии, тяжелая SIL (H-SIL) включает в себя умеренную и тяжелую дисплазии, а также преинвазивную карциному. Основанием для выделения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений легкой и высокой степени послужили клинико-морфологические и вирусологические результаты изучения патологии ШМ. Учитывая современные аспекты канцерогенеза, нельзя исключить, что данная цитологическая классификация соответствует пониманию особенностей биологии раковых поражений ШМ.
Вместе с тем и сегодня все еще остается наиболее распространенной классификация цитологического исследования шеечных мазков по Папаниколау (PAP - smear test), которая включает 5 классов:

• 1-й класс - атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина.
• 2-й класс - изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) ШМ.
• 3-й класс - имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторение цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния ШМ.
• 4-й класс - обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина.
• 5-й класс - в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

Этиология дисплазий. Согласно эпидемиологическим исследованиям, развитию дисплазии и преинвазивной карциномы способствуют: большое число половых партнеров, раннее начало половой жизни, курение, большое число родов, низкий социально-экономический статус и использование оральных контрацептивов.
Риск развития CIN выше при начале половой жизни вскоре после менархе. Видимо, эпителий ШМ у молодых девушек более восприимчив к трансформирующему действию агентов, передаваемых половым путем. Однако в основном частота развития CIN не столько связана с возрастом первого полового акта, сколько с числом половых партнеров. Имеет значение и образ жизни половых партнеров.
В качестве этиологического фактора рассматривались многие возбудители заболеваний, передаваемых половым путем. Несмотря на то, что вирус простого герпеса (ВПГ) тип 2 является довольно распространенным инфекционным агентом, а также имеются отдельные указания на присутствие его в клетках пораженных тканей при CIN и раке ШМ, значение ВПГ в развитии диспластических изменений и процессе канцерогенеза остается неясным.
Не было обнаружено этиологической связи CIN и рака ШМ с другими заболеваниями, передаваемыми половым путем, включая гонорею, цитомегаловирус.
Многочисленные эпидемиологические и молекулярно-биологические данные свидетельствуют о важном значении вируса папилломы человека (ВПЧ) в возникновении CIN и рака ШМ.
В конце 80-х годов возникли сомнения в отношении значения ВПЧ в генезе CIN, причиной которых явились нередко ложноположительные результаты ВПЧ-тестирования. Однако последующие исследования подтвердили, что у женщин с CIN уровень ДНК ВПЧ с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР) во много раз превосходит таковой в популяции. В популяции здоровых женщин только 10% имели положительный тест на ДНК ВПЧ, у женщин с тяжелой дисплазией - 85-95%. Установлено, что наличие онкогенных типов ВПЧ оказалось прогностическим фактором развития CIN высокой степени. ВПЧ, обнаруженный у здоровых женщин, как правило, относится к неонкогенным типам. Генитальная ВПЧ-инфекция - это наиболее часто встречающееся заболевание, передаваемое половым путем. Частота выявления ВПЧ снижается параллельно возрасту женщин. Это объясняется более редкой сменой половых партнеров, а также развитием иммунитета к определенным типам ВПЧ и в основном транзиторным течением заболевания. Максимальная частота ВПЧ-инфекции приходится на возрастную группу 15-25-летних сексуально активных женщин. В этом же возрасте наиболее часто встречается кондиломатозная атипия эпителия ШМ - наиболее ранние цитологические изменения, связываемые с ВПЧ-инфекцией. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) имеет отличные от многих других инфекций особенности, поскольку ВПЧ относится к опухолеродным вирусам, которые способны вызывать как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Поэтому биологические знания этой группы вирусов как социально значимых агентов, причастных к заболеваниям с летальным исходом, особенно важны при наблюдении лиц молодого возраста.
Папилломавирусы - мелкие, лишенные оболочки, ДНК-содержащие вирусы. Папилломавирусы тканеспецифичны и видоспецифичны, они поражают поверхностный слой кожи и слизистых.
В настоящее время благодаря молекулярно-биологическим методам идентифицировано около 100 серотипов ВПЧ, из них 30 идентифицированы при поражениях половых органов и области заднего прохода. Установлено, что риск злокачественного перерождения тканей связан с несколькими типами ВПЧ. Они обозначаются как вирусы высокого онкогенного риска. Это ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 35, 45. К вирусам низкого онкогенного риска относят типы 6, 11, 42, 43.
Пути передачи. Вероятность заражения ВПЧ при половом контакте составляет 60-66%. Средний период времени между заражением и развитием кондилом занимает 3 мес, однако этот период может растягиваться на многие годы. Это делает невозможным определение точного времени заражения. Не исключается генитально-оральный способ передачи ВПЧ, так как некоторые типы (6, 11 и 16) обнаруживаются в ротовой слизи, однако окончательно этот способ передачи не доказан. Существует вероятность бытовой передачи инфекции через перчатки и медицинские инструменты (обнаружение на этих предметах вирусной ДНК), однако она также не доказана. Неизвестно, передается ли ВПЧ вертикально и во время родов. Имеются указания на обнаружение ВПЧ у детей и девственниц. Существуют исследования, доказывающие передачу при родах ВПЧ 6, 11, ассоциированного с папилломатозом гортани. ДНК ВПЧ обнаруживается у 33% новорожденных в аспирате из носоглотки, а также в амниотической жидкости у ВПЧ-позитивных женщин (А).
Заражение. Зона трансформации (ЗТ) на ШМ представляет собой область соприкосновения МПЭ, покрывающего эндоцервикс, и высокого цилиндрического эпителия (ЦЭ), выстилающего эндоцервикс. Это область развития предраковых состояний, поскольку она является мишенью для воздействия ВПЧ. На основании гистотопографической оценки ШМ установлено, что кондиломы в большинстве наблюдений (94%) располагаются в ЗТ или дистальнее нее. Обнаружено достаточно частое (68% всех наблюдений) сочетание кондилом с дисплазией различной степени тяжести. Отмечена также постепенная трансформация кондиломатозных изменений эпителия в диспластические, лишь в 40% наблюдений данные процессы имели топографическое разграничение участками метаплазированного эпителия.
Что касается продукции вирусных частиц по отношению к клеткам различных слоев МПЭ, то в ряде работ показано, что регуляция репликации ВПЧ зависит от степени дифференцировки клеток МПЭ. В результате внедрения вирусов происходит пролиферация клеток, обусловленная экспрессией различных генов ВПЧ, но без продукции вирусных частиц, поскольку пролифирирующие клетки не способны поддерживать полный жизненный цикл вирусов. Полная репликация ВПЧ происходит только в высокоспецифических клетках МПЭ. Вирус проникает в базальные клетки эпителия через микротравмы, образующиеся при половых контактах. ДНК вируса проникает в клетку после сбрасывания белковой оболочки и поступает в клеточное ядро. Находясь в базальном слое в небольшом количестве копий, ДНК вируса не обнаруживается кольпоскопически, цитологически, гистологически (латентный период). При дальнейшей экспрессии вируса развивается субклиническая, а затем клиническая стадия заболевания. Субклиническая стадия характеризуется цитологическими и гистологическими признаками, однако она не видна при расширенной кольпоскопии. Клиническая стадия определяется наличием симптомов и возможностью диагностировать заболевание без дополнительных методов исследований.
Характерный цитопатический эффект ВПЧ - койлоцитоз - возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным из-за скопления в нем вирионов, в цитоплазме появляются вакуоли. Койлоциты характерны для поражений с низким онкогенным риском. Вместе с тем почти 50% CIN 1 вызваны высокоонкогенными типами. Другими словами, патогмоничными для ВПЧ являются койлоциты с признаками ядерной атипии (увеличение ядра, неправильность контуров, двуядерность, гиперхромазия) и наличием перинуклеарного светлого ободка - гало.
Повреждения ШМ, вызванные ВПЧ, могут быть легкой и тяжелой степени. Легкая степень включает в себя CIN 1 и плоскую кондилому или койлоцитоатипию, а тяжелая степень - CIN 2 и 3. При умеренной и тяжелой дисплазии атипия клеток выявляется на большей части эпителиального пласта. Малоизмененный эпителий при тяжелой дисплазии сохраняется лишь в самом поверхностном слое. В результате этой особенности цитологический метод диагностики дисплазии недостаточно информативен. При дисплазии различной степени тяжести в мазках определяются клетки с дискариозом. Различают легкий дискариоз (площадь ядра занимает 1/3 площади цитоплазмы), умеренный (площадь ядра - 1/2), тяжелый (ядро занимает 2/3 площади цитоплазмы). Дисплазия встречается либо непосредственно с плоской кондиломой (ПК), либо дисплазия и ПК располагаются раздельно. При локализации дисплазии в области ПК - койлоцитоатипия (морфологический признак ПК) сохраняется и в участках кондиломы. При умеренной и тяжелой дисплазии койлоциты многочисленные, при тяжелой - единичные. Сочетание ПК и дисплазии отличается преобладанием процессов пролиферации. Четкое представление о морфологических признаках ПК и дисплазии необходимо для правильной интерпретации заключения цитолога. При диагностировании ПК необходимы повторная биопсия и выскабливание ЦК для исключения дисплазии и преинвазивного рака у молодых женщин.
При гистологическом исследовании ПК характеризуется следующими признаками: койлоцитоатипией, кератинизацией клеток, наличием дву- и многоядерных клеток. Другие признаки, а именно кератинизация поверхностного слоя, вакуоли в ядре или цитоплазме в парабазальных клетках, нередко имеют иной патогенез.
Молекулярные механизмы, приводящие к дисплазии ШМ. H. zur Hausen и соавт. показали, что в зараженных клетках вирусный геном может существовать в 2 формах: эписомальной, вне хромосом, и интегрированной в клеточной геном. Для доброкачественных поражений характерна эписомальная форма, для карцином - интеграция в геном раковой клетки.
Молекулярные механизмы, ведущие к усиленной транскрипции ДНК ВПЧ, и, как следствие, к дисплазии ШМ, изучены с использованием культуры клеток, зараженных ВПЧ. Установлено существование определенных генов в геноме ВПЧ, которые вызывают пролиферацию клеток в культуре ткани и их озлокачествление. Эти 2 гена названы генами E6 и E7. Вместе с тем наличие генов Е6 и Е7 определяется в геноме всех типов ВПЧ, в том числе типов 6 и 11, связанных с развитием остроконечных кондилом. Вызвать злокачественную трансформацию клетки способны лишь гены Е6 Е7 ВПЧ типов 16 и 18.
Патогенез ВПЧ-ассоциированных повреждений связывают с встраиванием вирусной ДНК в геном клетки в виде эписомы. Следовательно, эписомальная фаза является необходимой первой фазой всех типов ВПЧ, так как она нужна для репликации вируса и сборки вириона. Эта фаза гистологически характеризуется как CIN 1. Любой тип вируса, поражающий эпителий ШМ, может быть обнаружен в CIN 1, и все они вызывают однотипные гистологические и цитологические изменения. До тех пор, пока не обнаружены фигуры атипичных митозов, указывающие на анеуплоидность (диагностический признак злокачественности), невозможно различить повреждения, вызванные низкоонкогенными типами ВПЧ, от тех, которые вызваны высокоонкогенными типами. Появление анеуплоидности, клеточной атипии, митотической активности соответствует стадиям CIN 2 CIN 3.
Возраст женщин с CIN тяжелой степени на 5-10 лет старше, чем с CIN легкой степени, что предполагает скорее постепенную прогрессию в CIN тяжелой степени. Имеются исследования, свидетельствующие, что CIN 2 может развиться без предшествующих стадий легкой степени дисплазии. Мнение о том, прогрессирует ли вообще CIN 1, является ли самостоятельной стадией или регрессирующей, противоречивы. Развитие CIN дистально по отношению к стыку МПЭ и ЦЭ в отличие от дисплазии высокой степени, развивающейся непосредственно в ЗТ, свидетельствует в пользу теории о самостоятельном развитии из разных клеточных клонов дисплазии легкой и тяжелой степеней. Поэтому более старший возраст женщин с CIN 2 и 3, чем женщин с CIN 1, может свидетельствовать как о прогрессировании более тяжелой степени из легкой, так и о большом времени, необходимом для развития тяжелых повреждений de novo. Но независимо от того, вероятно, именно тип ВПЧ, поражающий ШМ, определяет риск развития у женщин цервикальной неоплазии той или иной степени.
Диагностика ближайшего будущего будет заключаться в определении некоторых биохимических маркеров прогрессии или регрессии неопластических процессов. В частности, HLA-DR, антиген 2-го класса основного комплекса гистосовместимости, определяется у 50% женщин при дисплазии высокой степени и чрезвычайно редко при CIN 1. Его повышение сочетается с накоплением Т-лимфоцитов в субэпителиальной строме. Эти находки могут свидетельствовать о возможном регрессе патологических изменений, хотя проблема требует дальнейшего изучения.
Даже при регрессе CIN латентная ВПЧ-инфекция может присутствовать в аногенитальном эпителии. У некоторых женщин фазы активации и персистенции вируса постоянно чередуются. Отмечено, что высокоонкогенные типы ВПЧ чаще встречаются у женщин как с атипическими PAP-мазками, так и с отсутствием цитологических изменений, в то время как наличие ВПЧ 6, 11 почти всегда сопровождается цитологическими проявлениями. Способность к персистенции значительно выражена у высокоонкогенных типов ВПЧ. Женщины с персистирующей латентной ВПЧ-инфекцией - наиболее значимая группа риска по развитию CIN.
При наличии остаточных явлений субклинической инфекции пациент может передавать ВПЧ своим партнерам. Если же произошла полная ремиссия ВПЧ, т.е. прекратилась репликация ВПЧ и его накопление в поверхностных слоях эпителия и вирус переместился в базальный слой, распространение ВПЧ прекращается. Может ли вирус окончательно покинуть организм хозяина, остается неясным.
Таким образом, диагностика, направленная на прогнозирование риска прогрессирования патологии ШМ, должна основываться на цитологическом и гистологическом методах, подкрепленных данными ПЦР и некоторыми биохимическими маркерами. Однако даже использование комплекса высокоинформативных методов исследования не всегда позволяет оценить степень этого риска. Прогресс в изучении проблемы ПВИ, предрака и рака ШМ, наблюдаемый в последние годы, позволяет надеяться на внедрение в клиническую практику новых подходов к ведению этого сложного контингента больных.  

Литература:

1. Исакова Л.М. Цитологическая и морфологическая характеристика ПВИ человека при патологии шейки матки. Арх. пат. 1991; 1.
2. Козаченко В.П., Бычков В.И., Киселева Е.В. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. М., Медицина, 1994.
3. Материалы VII Всемирного конгресса по патологии шейки матки и кольпоскопии. 1990.
4. Патология влагалища и шейки матки / В.Е.Радзинский, С.Н.Буянова, И.Б.Манухин, Н.И.Кондриков; под ред. В.И.Краснопольского. М., 1997.
5. Яковлева И.А., Курбанова А.И. Предопухолевые состояния и опухоли шейки и тела матки: Руководство по цитологической диагностике опухолей и предопухолевых процессов. М., 1985.
6. Яковлева И.А., Черный А.П. Морфология и гистогенез дисплазий шейки матки // Арх. пат. 1989; 6: 32-7.
7. Bigrigg M.F., Colding B.W., Pearson P., Read M.D., Swingler G.R. Colposcopic diagnosis and treatment of cervical dysplasia at a single clinik visit / Lanzet. 1990; 396: 229-31.
8. Coleman D.V., Evans D.M. Byopsv Pathology and Cytology of the cervix London, 1987.

Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки

(обзор литературы)

Т.Н.Бебнева, В.Н.Прилепская

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И. Кулаков), Москва

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. По данным ВОЗ (1999 г.), ежегодно диагностируется почти 370 тыс. новых случаев РШМ. Самая высокая распространенность заболевания (75%) зарегистрирована в Центральной Америке, Южной и Восточной Африке, Южной Америке, странах Карибского бассейна и только 25% приходится на развитые экономические страны Европы и Северной Америки. Ученые в результате исследований, проведенных в 1974–1984 гг. в странах СЭВ, пришли к заключению, что снижение заболеваемости РШМ в основном происходит за счет старших возрастных групп, а среди женщин до 30 лет заболеваемость повышается.
В России в настоящее время ежегодная заболеваемость РШМ составляет 14,9 на 100 тыс. женщин [1–3].
Широкое внедрение скрининговых программ во многих развитых странах позволило своевременно выявлять доброкачественные поражения и предопухолевые состояния шейки матки (ШМ), определить этиологические факторы, приводящие к развитию последних, и проводить адекватное лечение [4, 5]. Результаты скринингового обследования женщин с 18–20-летнего возраста дают возможность сформировать группы риска и, наблюдая за ними, определять больных, в отношении которых необходимо проведение профилактических мероприятий. Несомненно, выделение групп риска позволяет расширить мероприятия по ранней диагностике РШМ.
Снижение заболеваемости РШМ может быть достигнуто путем адекватного лечения патологических состояний ШМ в условиях не только стационара, но и поликлиники.
В настоящее время определилась двухэтапная система профилактики РШМ:
   1) выявление и лечение доброкачественных заболеваний ШМ;
   2) выявление и лечение дисплазий и преинвазивного рака.
В происхождении РШМ имеют значение генетические и модифицирующие факторы. Последние могут быть охарактеризованы как факторы состояния внутренней среды (эндогенные), так и внешней среды (экзогенные). К эндогенным факторам обычно относят гормональный дисбаланс, возраст, трофические нарушения [6–9].
Как показывают наблюдения, влияния только эндогенных факторов на эпителий ШМ недостаточно для возникновения опухолевого процесса. Важную роль в реализации патологического эффекта на ШМ играют и экзогенные факторы [9]. Как известно, ШМ относится к числу так называемых барьерных органов, наиболее часто подверженных внешнему влиянию.
Согласно эпидемиологическим исследованиям, наиболее важными факторами риска РШМ являются раннее начало половой жизни (14–18 лет), ранняя (до 18 лет) первая беременность, два спонтанных аборта и более, раннее менархе, нарушение менструации [10–12]. Имеются исследования, что гиперэстрогения содействует развитию РШМ, а прогестины блокируют фазу инициации опухоли [6]. Определенная связь наблюдается между РШМ и частой сменой половых партнеров. Больные РШМ и предопухолевыми состояниями чаще относятся к разряду низкого социально-экономического статуса, имевшими в анамнезе заболевания, передаваемые половым путем. Известно, что курение повышает риск развития папилломавирусной инфекции (ПВИ), способствуя накоплению канцерогенных продуктов курения. Так, 3–4-бензопирен, антрацен ассоциируются со значительным уменьшением популяции клеток Лангерганса как в нормальном эпителии, так и при внутриэпителиальных процессах ШМ [9].
В последнее время среди известных причин развития РШМ большое значение придается инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ). РШМ остается первым среди злокачественных опухолей, в отношении которого установлена вирусная этиология [12, 13]. Многие специалисты считают, что по мере того, как тесты на ВПЧ станут более чувствительными, все случаи РШМ будут ассоциироваться с ВПЧ. Имеется огромное количество эпидемиологических и молекулярно-биологических данных, свидетельствующих о том, что ВПЧ, передающийся половым путем, является основой возникновения дисплазии и РШМ [14]. Изучение биопсийного материала показало, что ДНК ВПЧ присутствует в 70% интраэпителиальных карцином и инвазивного рака. Частота обнаружения различных типов ВПЧ связана со степенью выраженности изменений ШМ. Так, ВПЧ типов 6 и 11 обычно отмечается при цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) 1 и 2, а ВПЧ типов 16 и 18 – при CIN3 и инвазивном раке. Этот факт позволил предположить различную потенциальную опасность озлокачествления в зависимости от типа вируса. Концепция о том, что женщины с ВПЧ типов 16 и 18 имеют больший риск развития РШМ, подтверждается исследованиями, свидетельствующими о том, что в клетках инвазивного рака ДНК вируса интегрирована в геном, в то время как в преинвазивной стадии она находится вне хромосом.
Любое проявление ПВИ и CIN различной выраженности относятся к одной биологической совокупности и представляют собой ступени неопластического процесса в ШМ.
В настоящее время установлено, что ВПЧ – один из этиологических факторов CIN, которая является предшественником рака.
Учитывая, что клиническое течение заболевания не может быть предсказано на основании морфологической картины поражения, J.Regan и соавт. (1953) предложили различать доброкачественные изменения различной степени тяжести (дисплазия) и преинвазивную карциному как предшествующую инвазивному раку. Однако четкие критерии между тяжелой дисплазией эпителия и преинвазивной карциномой отсутствуют даже в описании Международного комитета по гистологической терминологии (1962). Кроме того, как известно, диспластические изменения эпителия ШМ и преинвазивная карцинома рассматриваются как единое поражение с различной степенью выраженности нарушений дифференцировки эпителия.
В этой связи R.Richart (1976) предложил использовать термин "цервикальная интраэпителиальная неоплазия" с выделением трех степеней, при этом CIN I соответствовала слабой, CIN II – умеренной дисплазии, CIN III – как тяжелой дисплазии, так и преинвазивной карциноме.
Следует отметить, что с целью единого понимания предраковых процессов ШМ между цитологами и клиницистами в Национальном институте по изучению рака (Бетесда, США) была разработана цитологическая классификация диагностики различных поражений ШМ. Согласно этой классификации, изменения в ШМ, связанные с дисплазией и преинвазивной карциномой, предлагается обозначать термином "плоскоклеточные интраэпителиальные поражения" низкой и высокой степени (SIL-squamous intraepithelial lesions low and high grade), при этом низкая SIL соответствует легкой дисплазии, а высокая SIL включает в себя умеренную и тяжелую дисплазии, а также преинвазивную карциному.
Согласно данным литературы, у большинства больных с SIL низкой степени отмечается нормализация цитологической картины и состояний ШМ, тогда как при SIL высокой степени увеличивается вероятность развития карциномы in situ или инвазивного рака. Следует также отметить, что наблюдаемая возрастная частота дисплазии низкой степени значительно превышает таковую карциномы in situ в той же самой популяции, а количество случаев карциномы in situ превышает число инвазивных заболеваний.
Основанием для выделения SIL низкой и высокой степени послужили клинико-морфологические и вирусологические результаты изучения патологии ШМ [5, 13, 15]. Учитывая современные аспекты канцерогенеза, нельзя исключить, что данная цитологическая классификация соответствует особенностям биологии раковых поражений ШМ.
Впервые связь между ВПЧ и CIN отмечена Meisels и Fortin (1976) и Purola и Sovia (1977). Meisels и соавт. (1976) описали изменения, подозрительные на ВПЧ, в 70% случаев шеечных мазков и биопсий и в 2,4% мазков здоровых женщин, и высказали предположение о связи между ВПЧ и неоплазией.
Подобная зависимость в дальнейшем была подтверждена на основании методов электронной микроскопии, иммунохимии и ДНК-гибридизации.
При исследовании эпителия ШМ с дисплазией любой степени выраженности при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) наличие ДНК ВПЧ зафиксировано во всех случаях. Исходя из этого был сделан вывод, что основным фактором, вызывающим дисплазию ШМ, является ВПЧ. В исследованиях Э.А.Самойловой и соавт., выполненных методом ПЦР, ВПЧ обнаружен лишь у 50% больных с диспластическим поражением эпителия ШМ. При цитологическом обследовании здоровых женщин в ШМ выявлен ВПЧ типов 6 и 11, неассоциированных с раком. Правомочен вывод, что возможно латентное носительство ВПЧ, не ведущее к образованию дисплазии ШМ. Факторы, провоцирующие активацию вируса, до конца не выяснены. Между тем найдена связь между частотой обнаружения цервикальной интраэпителиальной неоплазии и беременностью, сменой половых партнеров за короткий промежуток времени, низким социально-экономическим статусом. В качестве возможных кофакторов, вызывающих прогрессию CIN у ВПЧ-позитивных женщин, выделяют применение оральных контрацептивов, раннюю первую беременность, недостаток витамина С в продуктах питания, каротиноидов, фолиатов и иммунологический фактор. Данные о курении как о кофакторе противоречивы [12, 16].
По данным разных авторов, ДНК ВПЧ определяется: у клинически здоровых женщин в 3–10% случаев, при различных видах кондилом – в 50–82%, доброкачественных поражениях ШМ – в 12–30%, дисплазиях ШМ – в 19–89%, внутриэпителиальных карцином – в 53–89%, причем на ранних стадиях дисплазии ВПЧ обнаруживается чаще, чем на поздних.
Во всем мире наблюдается рост ПВИ, это одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Обширные эпидемиологические исследования, касающиеся ПВИ, были проведены в США (1991–1997). Установлено, что большинство, если не все случаи РШМ, связаны с ПВИ, что имеет значение тип ВПЧ, продолжительность инфекционного процесса, поскольку заражение происходит в юношеском возрасте. При массовых исследованиях ВПЧ обнаружен у 40–50% молодых, здоровых женщин, но у большинства спонтанно исчезает. ВПЧ вызывает хроническую инфекцию ШМ, реже вульвы и влагалища. Статистические данные Центра по инфекционным заболеваниям в Атланте (США) показывают, что ПВИ встречаются не реже, чем гонорея, и в 3 раза чаще, чем генитальный герпес.
Возраст пациентки и характер половой жизни являются наиболее важными факторами, определяющими возможность инфицирования ШМ.
Вероятность заражения ВПЧ при половом контакте составляет 60–67%. Инкубационный период между заражением и развитием кондилом составляет 3 мес, однако этот период может растягиваться на многие годы. Это делает невозможным определение точного времени заражения. Риск заражения ВПЧ выше при начале половой жизни вскоре после менархе. Видимо, эпителий ШМ у молодых девушек более восприимчив к трансформирующему действию агентов, передаваемых половым путем. Однако в основном частота ПВИ не столько связана с возрастом первого полового контакта, сколько с числом половых партнеров. Так, у женщин 18–20-летнего возраста при наличии одного партнера ВПЧ выявлен в 17% случаев, в то время как при 5 партнерах и более – в 25%.
Не исключается генитально-оральный способ передачи ВПЧ, так как некоторые серотипы, а именно 6 и 11, обнаруживаются в ротовой слизи, однако окончательно это не доказано. Существует вероятность бытовой передачи инфекции через перчатки и медицинские инструменты (обнаружение на этих предметах вирусной ДНК), однако она также не доказана. Неизвестно, передается ли ВПЧ во время родов. Имеются сведения об обнаружении ВПЧ у детей и девственниц. Существуют исследования, доказывающие передачу при родах ВПЧ 6, 11-ассоциированного папилломатоза гортани. ДНК ВПЧ обнаруживается у 33% новорожденных в аспирате из носоглотки, а также в амниотической жидкости у ВПЧ-позитивных женщин.
Что касается возрастных изменений распространения ВПЧ, то пик заболеваемости приходится на 15–25-летних сексуально активных женщин, причем инфицирование может произойти сразу после начала половой жизни. В этом же возрасте наиболее часто встречается кондиломатозная атипия эпителия ШМ – наиболее ранние цитологические изменения, связываемые с ВПЧ-инфекцией. Частота выявления ПВИ снижается с возрастом. Это объясняется более редкой сменой половых партнеров, а также развитием иммунитета к определенным типам ВПЧ и в основном транзиторным течением заболевания.
ПВИ имеет свои особенности, отличающиеся от многих других инфекций, передаваемых половым путем, поскольку ВПЧ относится к вирусам, которые способны вызывать доброкачественные, а некоторые типы и злокачественные опухоли. Поэтому биологические знания этой группы вирусов важны как социально значимые агенты, причастные к заболеваниям с летальным исходом, особенно у лиц молодого возраста.
Изучению ВПЧ длительное время уделялось недостаточное внимание. Это было обусловлено тем, что ВПЧ, как полагали, не связан с тяжелыми вирусными заболеваниями, и тем, что в отличие от других вирусов он не способен репродуцироваться в культуре клеток и ткани. Однако в конце 70-х годов было высказано предположение о возможной роли ВПЧ в этиологии РШМ. Кроме того, развитие новых методов исследований и культивирования ВПЧ на животных позволило начать изучение на качественно ином уровне.
ВПЧ хорошо реплицируется в эпителиальных тканях, прошедших конечную дифференцировку in vivo.
Папилломавирусы тканеспецифичны и видоспецифичны, они поражают поверхностный слой кожи и слизистых.
В настоящее время благодаря молекулярно-биологическим методам идентифицировано около 100 серотипов ВПЧ, из них 30 идентифицированы при поражениях половых органов и области заднего прохода. Установлено, что риск злокачественного перерождения тканей связан с несколькими типами ВПЧ. Они обозначаются как вирусы высокого онкогенного риска. Это ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51 и др. Перечень типов высокого онкогенного риска расширяется за счет уточнения строения ДНК. К вирусам низкого онкогенного риска относят типы 6, 11, 42, 43, 44.
ВПЧ относится к семейству папавирусов, к группе ДНК-содержащих вирусов, с двухцепочечной ДНК. Геном ВПЧ функционально делится на два основных фрагмента: поздний (L) и ранний (E). Ранний участок составляет около 70% генома и контролирует реализацию двух его основных функций: репродукцию вируса и трансформацию пораженных клеток. В зараженных клетках вирусный геном может существовать в двух формах: в эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном, где при наличии предрасполагающих факторов происходит реализация закодированной в геноме вируса программы, направленной на воспроизведение вируса, что приводит к пролиферации и усиленному синтезу клеткой-хозяином ДНК и РНК. При этом клетки приобретают повышенную способность к делению. Поскольку синтез собственных белков у них подавлен, их дифференцировка или созревание не наступают. Такие клетки, достигнув границы 2–3-го ряда промежуточного слоя эпителия ШМ, подвергаются разрушению, нарушая этим динамику клеточного обновления эпителиального пласта, т.е. возникает дисплазия, в основе которой лежит пролиферация и структурная перестройка эпителиальных клеток. В ядрах наблюдается гиперхроматоз, гетерогенное распределение хроматина, гипертрофия ядрышек, изменяются количество “ядерных телец” и митотическая активность.
Присутствуя в макроорганизме, вирусы не всегда вызывают заболевание. Установлено транзиторное и постоянное носительство ВПЧ. Последнее впоследствии ведет к дисплазии сначала легкой степени, затем средней и тяжелой, которая заканчивается развитием инвазивного РШМ. На трансформацию латентного носительства ВПЧ в дисплазию ШМ влияют следующие факторы: вирусный фактор –типы 16 и 18, ассоциированные с раком, персистируют в организме дольше, чем низкоонкогенные; иммунологическая реакция организма женщины на внедрение вируса, которая может быть генетически детерминирована или приобретена под влиянием факторов окружающей среды; кофакторы окружающей среды – гормональный фон и курение [9, 17–19].
Зона трансформации (ЗТ) ШМ представляет собой область соприкосновения многослойного плоского эпителия, покрывающего экзоцервикс и высокого цилиндрического эпителия, выстилающего эндоцервикс. Это область развития предраковых состояний, поскольку метапластический эпителий является мишенью для воздействия ВПЧ. Частота возникновения микроинвазивного и внутриэпителиального рака в ЗТ (90,5% и 95,4%) значительно превышает таковую в цервикальном канале (78,4% и 67,4%) и ШМ (52,7% и 19,8%). На основании гистотопографической оценки ШМ установлено, что кондиломы в большинстве наблюдений (94%) располагаются в ЗТ или дистальнее ее. Обнаружено достаточно частое (68% всех наблюдений) сочетание кондилом с дисплазией различной степени тяжести. Отмечена также постепенная трансформация кондиломатозных изменений эпителия в диспластические, лишь в 40% наблюдений данные процессы имели топографическое разграничение участками метаплазированного эпителия [19, 20].
Клинические проявления ПВИ вариабельны, включая различные визуальные и кольпоскопические картины, способность к спонтанной регрессии и рецидивам.
Для ПВИ гениталий характерно наличие кондилом, диагностируемых как самостоятельное заболевание, так и в сочетании с дисплазией ШМ.
Кондиломы аногенитальной области, обычно ассоциированые с ВПЧ, предствляют собой только часть возможного спектра проявлений ПВИ. У большинства пациенток с генитальными бородавками имеется инфекция в латентной или субклинической форме. Более чем у 60% женщин с бородавками аногенитальной области имеется и сопутствующая ПВИ шейки матки в субклинической форме [4, 21].
Возникновение классических "половых" бородавок (остроконечные кондиломы – ОК) на ШМ представлено достаточно подробно. Взгляды на кондиломы ШМ были радикально пересмотрены в 1976 г., когда на основании цитологических и гистологических данных дополнительно выделили два вида поражений, отличающихся от ОК. Новые виды впоследствии были названы плоскими и инвертированными (эндофитными) кондиломами. После этих работ были опубликованы результаты целой серии исследований, и в настоящее время существование трех различных форм кондилом ШМ не вызывает сомнений.
Экзофитная форма характеризуется ростом к поверхности ШМ и клинически проявляется ОК.
Клинические проявления ОК достаточно широко описаны авторами. ОК представляют собой разрастания соединительной ткани с сосудами, покрытые плоским эпителием с морфологическими признаками ПВИ. Они выступают над поверхностью кожи и слизистой оболочки, имеют тонкую ножку, реже широкое основание. Иногда ОК бывают одиночными, однако чаще – в виде множественных образований. Основание их подвижное, не спаяно с подлежащими тканями, консистенция мягкая или плотная, на коже беловатого или коричневатого цвета, а на слизистых – бледно-розового или красноватого. Поверхность ОК не изъязвляется и нередко бывает ороговевшей, в строме можно наблюдать явления воспаления, расстройства микроциркуляции, отек.
ОК на ШМ могут выглядеть как розовые или сероватые возвышения. Если они небольшие, сливные и кератинизированные, то их бывает трудно отличить от лейкоплакии. Располагаются ОК как в пределах, так и вне зоны трансформации.
Наряду с ОК выделяют плоскую и инвертированную кондиломы. Они представляют определенную сложность для диагностики как при клиническом, так и при морфологическом исследованиях, поскольку поражение располагается внутриэпителиально и характеризуется субклиническим течением. Другими словами, четкие макроскопические изменения эпителия отсутствуют, а сочетания их с ОК встречаются редко.
Инвертированная форма кондилом – редкое заболевание, проявляется в том, что кондилома локализуется в криптах слизистой оболочки цервикального канала. Клинически проявляется резко выраженной гипертрофией и уплотнением ШМ. Диагноз ставят только на удаленном препарате ШМ.
Плоские кондиломы (ПК) были впервые изучены A.Meisels и R.Fortin в 1976 г., и в последние десятилетия этому заболеванию стали уделять особое внимание. Учитывая, что морфологические особенности ШМ и данные цитологического исследования мало отличались от таковых при ОК, A.Meisels (1977) предложил для этих поражений термин "плоская кондилома"; В.Laverti (1978) – "некондиломатозная патология, ассоциированная с папилломавирусной инфекцией", а Raid (1979) – "субклиническая папилломавирусная инфекция". В 60% случаев имеется сочетание ПК с дисплазией, а в 5% – преинвазивной карциномой. Так, А.И.Андреев (1992) обнаружил ПК у 16% из 165 обследованных женщин с различной патологией ШМ. Однако данные о частоте встречаемости ПК с другими заболеваниями ШМ настолько разноречивы, что интерес к этому вопросу не только не ослабевает, но и в последние годы увеличивается, особенно в связи с появлением более информативных методов диагностики.
Существуют определенные трудности идентификации классической ПВИ, протекающей в виде доброкачественных поражений (плоские кондиломы). При гистологическом исследовании ПК характеризуется следующими признаками: койлоцитоатипией, кератинизацией клеток и наличием дву- и многоядерных клеток. Другие признаки, а именно кератинизация поверхностного слоя, вакуоли в ядре или цитоплазме в парабазальных клетках нередко имеют другой патогенез и, как правило, имеют небольшое диагностическое значение. Необходимо помнить, что наличие ПВИ следует диагностировать по обнаружению вирусных частиц, вирусных антигенов и вирусного генома.
M.Fletcher (1983) выделил два варианта развития ПК.
ПК существует как раздельный участок на фоне нормального эпителия. В этом случае койлоцитоз, кератонизация отдельных клеток и многоядерность клеточных элементов наблюдаются в поверхностном и промежуточном слоях эпителия, в то время как базальный слой выглядит неизмененным или с признаками гиперплазии. Хотя ядра койлоцитов могут быть увеличенными, гиперхромными и иметь неправильную форму, клетки базальных слоев не изменены. Участок ПК может быть патологической находкой при биопсии.
ПК может сочетаться с CIN. Предложенный K.Meisels для подобных случаев термин "атипичная кондилома" не получил широкого распространения. Более целесообразным признан диагноз "плоская кондилома в сочетании с CIN". K.Meisels наблюдал сочетание ПК с CIN 1 или с CIN 2 у 70% больных (подтвержденное гистологически) и с CIN 3 у 58%.
Кольпоскопический диагноз ПК. Ранние исследования показали, что ПК не может быть диагностирована кольпоскопически. Валкер и соавт. (1989), сравнивая результаты гистологических и кольпоскопических исследований у 156 пациенток с атипией в мазках, обнаружили, что у большинства ПК кольпоскопически не отличима от CIN.
Цитологический диагноз ПК. В мазках для ПК характерными являются койлоциты, дискератоциты, дву- и многоядерные клетки.
Интересен факт идентификации ДНК ВПЧ с клинически, кольпоскопически, цитологически и морфологически неизмененным эпителием ШМ. Согласно данным литературы, ВПЧ выявляют у 5,5–37,5% таких женщин, что мало отличается от уровня идентификации вируса при неопластических поражениях гениталий. Среди этой популяции женщин наибольшая частота обнаружения ВПЧ приходится на беременных. Возможно, такой высокий процент обнаружения носительства ВПЧ у "предположительно" здоровых женщин связан с некорректным подбором обследуемых для контрольных групп без учета факторов риска развития РШМ. Еще одна возможная причина данного явления – растущая инфицированность ВПЧ с длительным латентным периодом. Персистенция вируса в неизмененном эпителии ШМ вблизи участка поражения может быть причиной рецидива после адекватно проведенного лечения. Динамичное наблюдение в течение различных сроков (от 3–8 мес до 4–10 лет) за больными ПВИ, перенесшими конизацию ШМ по поводу тяжелой дисплазии, показало наличие стойкой персистенции ВПЧ как при небольших, так и при длительных сроках наблюдения, в этих условиях отмечена достаточно высокая частота (от 3 до 25%) возникновения рецидива койлоцитарной атипии. Результаты наблюдения за кондиломатозными изменениями, в том числе и при сочетании с дисплазиями, на протяжении 3 лет свидетельствовали о наличии устойчивой персистенции ВПЧ-инфекции в эпителии ШМ. При изменениях ШМ с ВПЧ типами 16 и 18 с большей вероятностью следует ожидать усугубления предракового состояния [19, 22, 23].
Поражения ШМ, обусловленные инфицированием ВПЧ, можно исследовать с помощью кольпоскопии. Кольпоскопический диагноз ОК ставится достаточно просто. Наиболее важным диагностическим признаком является картина правильной капиллярной сети на выростах после протирания тампоном, смоченным в уксусной кислоте.
Проблемы возникают при диагностике заболевания на ранних стадиях, когда выросты очень малы и похожи на шероховатую поверхность. При этом капиллярная сеть отсутствует, заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Такая картина напоминает CIN, но наличие шероховатой поверхности должно насторожить в отношении возможности ранней стадии ОК.
Следует отметить, что плоские и инвертированные кондиломы практически не отличимы от CIN. Общепринятого комплекса кольпоскопических признаков, специфических для плоской кондиломы, не существует. В то же время некоторые исследователи считают данные кольпоскопии более информативными, чем цитологии. Так, при исследовании цервикальных мазков у 2232 женщин, в мазках у 250 (11,2%) была выявлена ДНК ВПЧ, причем у 150 (70%) из них диагноз ПВИ был поставлен на основании кольпоскопии (A.Schneider и соавт., 1988).
В настоящее время специфическим кольпоскопическим признаком ПВИ шейки матки считается неравномерное поглощение йодного раствора Люголя беловатым после уксуса участком эпителия (в виде йодпозитивных пунктации и мозаики). Признаками ПВИ шейки матки могут также быть ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, белые выросты и мозаика, атипичная зона трансформации, жемчужная поверхность после обработки уксусом.
Считается, что кольпоскопия не является достаточно специфичной для определения ПК. Обязательным является кольпоцитология, причем при отсутствии признаков ПВИ при исследовании РАР-мазка, учитывая наличие изменений на ШМ, следует производить прицельную биопсию с последующим исследованием материала.
Характерный цитопатический эффект ВПЧ – койлоцитоз – возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным из-за скопления в нем вирионов, в цитоплазме появляются вакуоли. Койлоциты характерны для поражений с низким онкогенным риском ВПЧ. Вместе с тем почти 50% CIN вызваны высокоонкогенными типами. Предполагается, что данные изменения возникают вследствие нарушения метаболизма клеток, связанного с репродукцией клеток. В дальнейшем это приводит к концентрации цитоплазматических фибрилл на периферических участках некроза, что является причиной четкого отграничения перинуклеарной зоны.
Койлоциты часто имеют неправильную форму или гиперхроматичное ядро, соответствующее слабому или умеренному дискератозу. В таком случае невозможно определить, произошло ли инфицирование ВПЧ неизмененной ШМ или уже имеющейся CIN. Как правило, ядра койлоцитов лишь незначительно отличаются от нормы: они выглядят несколько больше и темнее при окрашивании, чем ядра неизмененныхх клеток. В таких случаях можно подозревать отдельный участок на неизмененном эпителии как развитие ПК.
ПВИ гениталий встречается очень часто, ДНК вируса обнаруживается в цервикальных мазках у 12% женщин с цитологически и кольпоскопически нормальной ШМ.
Из обследованных здоровых женщин у 46% обнаружили ДНК ВПЧ с помощью ПЦР, но только у 4–6% были выявлены соответствующие цитологические изменения при ежегодном обследовании.
По данным большого ретроспективного исследования, включающего в себя материалы последних 40 лет, определена частота исходов различных степеней дисплазии ШМ. Результаты резко колебались в зависимости от числа обследованных, времени наблюдения, гистологического или цитологического подтверждения диагноза. Частота регрессии CIN 1 составила 57%, персистенции – 32%, прогрессии в CIN – 3–11% и малигнизации – 1%. Частота регрессии CIN 3 составила 32%, а частота малигнизации – более 12%. Соответствующие цифры для CIN 2 были в интервале между указанными значениями. Однако результаты недавнего исследования с более продолжительным периодом наблюдения показали значительно большую частоту прогрессирования CIN 3 в инвазивный рак – 16–40%. В большинстве этих случаев для подтверждения диагноза использовали биопсию.
Прогрессирование атипии до тяжелой степени чаще всего наблюдается в возрастной группе 25–29 лет и зависит от типа вируса. По данным исследований, у 56% женщин с ВПЧ типа 16 в течение 14 мес развилась CIN III, в то время как при ВПЧ типа 6 – только у 4%. Риск прогрессирования значительно повышается у женщин, которым на момент выявления первых патологических изменений в ПАП-мазке было меньше 25 лет. У женщин с нормальной цитологией и положительной ПЦР ВПЧ типов 16 и 18 в течение 2 лет наблюдения CIN II или CIN III развилась в 39%, при выявлении 31,33 или 35 – у 22%, а у ВПЧ-отрицательных – у 3%.
В настоящее время установлено, что CIN III может развиваться без предшествующей стадии легкой дисплазии. Мнения о том, прогрессирует ли вообще CIN I или это самостоятельная ограниченная стадия, либо персистирующая, либо регрессирующая, разноречивы. Развитие CIN I дистально по отношению к стыку плоского и цилиндрического эпителия в отличие от дисплазии высокой степени, развивающейся непосредственно на этом стыке, а также частое присутствие участка здоровой ткани между повреждениями разной степени поддерживает концепцию о самостоятельном развитии из разных клеточных клонов дисплазии легкой и тяжелой степеней. Вместе с тем средний возраст женщин с CIN II и CIN III на 5 лет больше, чем с I, что может свидетельствовать как о прогрессировании более тяжелой степени из легкой, так и о большем времени, необходимом для развития тяжелых повреждений de novo.
Отношение к CIN как к обязательной стадии на пути развития рака приводит к неоправданно агрессивному лечению любой патологии шейки матки.
Даже при регрессе CIN латентная ВПЧ-инфекция может персистировать в аногенитальном эпителии. У некоторых женщин фазы активации и персистенции вируса постоянно чередуются. Отмечено, что высокоонкогенные типы ВПЧ часто встречаются у женщин как с атипическими PAP-мазками, так и с отсутствием цитологических изменений, в то время как наличие ВПЧ типов 6, 11 почти всегда сопровождается цитологическими проявлениями. Женщины с персистирующей латентной ПВИ – наиболее значимая группа риска по развитию CIN. Скрининговое исследование на ВПЧ всех женщин старше 40 лет способствовало бы определению группы риска.
При наличии остаточных явлений субклинической инфекции пациентка может передавать ВПЧ своим партнерам. Если же произошла полная ремиссия ВПЧ, т.е. прекратилась репликация ВПЧ в поверхностных слоях эпителия и вирус переместился в базальный слой, то распространение ВПЧ прекращается.
Может ли "латентный вирус" окончательно покинуть организм хозяина, остается неясным.
Определение ВПЧ может играть существенную роль в скрининге РШМ. Основные стратегии выявления ВПЧ при скрининге РШМ могут быть основаны на следующих положениях, предложенных L.M.Meijer.

1. Идентификация ВПЧ у женщин с нормальной цитологической картиной при исследовании шеечных мазков позволяет им избавиться от присутствия ПВИ до возникновения поражений ШМ.

2. Существенное количество ПВИ приводит к ВПЧ-зависимым цервикальным интраэпителиальным неоплазиям.

3. У молодых женщин в возрасте до 30 лет более 90% поражений CIN спонтанно регрессируют, тогда как у женщин среднего возраста в связи с персистенцией ВПЧ поражения регрессируют значительно реже.

4. Только у женщин с персистирующей ПВИ (ВПЧ высокого риска) возможно развитие РШМ.

Таким образом, для женщин старше 30 лет необходим скрининг, направленный на определение ДНК ВПЧ, и цитологическое исследование цервикальных мазков по Папаниколау.  

Литература

1. Бахидзе Е.В., Косников А.Г., Максимов С.Я. Вопр. онкол. 1996; 2 (5): 45-51.
2. Винокур М.Л., Попова А.А. Сов. мед. 1984; 10: 99-103.
3. Кулаков В.И., Роговская С.И., Бебнева Т.Н. Заболевания шейки матки. М., 1999.
4. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебнева Т.Н. Гинекология. М., 2000; 3 (2): 80-2.
5. Cervical cancer control: general statements and guidelines// Genital Infections & Neoplasia Update. 1998; (July, 1): 20-2.
6. Ганина К.П., Коханевич Е.В., Пинчук В.Г. Росс. онколог. журн. 1996; 2: 38-42.
7. Голованова В.А., Новик В.И., Гуркин Ю.А. Вопр. онкол. 1999; 45 (6): 623-6.
8. Evans BA, Bond RA, Macrae KD. Genitourin Med 1993; 69 (1): 81-2.
9. Guimaraes EM, Brasileiro Filho G, Pena SD. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1992; 34 (4): 309-14.
10. Бернард К., Муги К., Лаб М. ЗППП 1995; 1: 3-12.
11. Заридзе Д.Г. Арх. пат. 1992; 4: 5-10.
12. Ferenczy A. Genital Infections & Neoplasia Update 1998; (July, 1): 12-3.
13. Schneider A. Genitourin Med 1993; 69 (30): 165-73.
14. Richart RM. Obstet Gynecol 1990; 75 (1): 131-2.
15. Feldman et al. Obstet Gynecol 1997; 89 (3): 346-50.
16. Munoz N. et al. Sex Transm Dis 1996; 23 (6): 504-10.
17. Ferris DG, Wright TC. Jr. et al. J Fam Pract 1998; 46 (2).
18. Frazer IH. Australas J Dermatol 1998; 39 (Suppl. 1): 5-7.
19. Ho GYF, Bierman L. et al. New Engl J Med 1997; 338 (7): 423-7.
20. Kaufman RH. et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 176 (1, Pt. 1): 87-92.
21. Исакова Л.М. Арх. пат. 1991; 6: 75-8.
22. Славнова Е.Н. Лаб. дело. 1989; 5: 32-6.
23. Monsonero J. Genital Infections & Neoplasia Update 1998; (July, 1): 7-11.

Бактериальный вагиноз у женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий

С.И.Роговская

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

Полагают, что папилломавирусная инфекция (ПВИ) среди других инфекций генитального тракта, передаваемых половым путем (ИППП), занимает по распространенности одно из первых мест в мире. Известно, что возбудителем ее является ДНК-содержащий вирус папилломы человека (ВПЧ), персистирующий только в эпителиальных тканях [1].
Патологические состояния, ассоциированные с ВПЧ, можно условно разделить на 2 основные группы: клинические формы, характеризующиеся экзофитными разрастаниями кожи и слизистых оболочек (остроконечные кондиломы) и субклинические формы, которые повреждают эпителиальные ткани, не вызывая экзофитного роста, являющиеся чрезвычайно трудными для диагностики (плоские, инвертирующие кондиломы, цервикальные интраэпителиальные неоплазии всех степеней тяжести). Рак шейки матки, одно из наиболее опасных следствий инфицирования высокоонкогенными типами ВПЧ, находится на 2-м месте в структуре онкологической патологии у женщин. Исследования последних лет показали, что ВПЧ часто свойственно длительное течение без выраженной клинической симптоматики, высокая вероятность рецидивирования после лечения и в то же время возможность обратного развития без лечения.
Поэтому, несмотря на значительные успехи медицины в области понимания генеза рака шейки матки, своевременное выявление, лечение и профилактика ПВИ продолжают оставаться чрезвычайно трудной задачей для практических врачей [2]. Одной из причин таких трудностей является частое сочетание ПВИ с другими ИППП, а также возможные нарушения вагинальной микрофлоры, которые снижают эффективность лечения ПВИ и, следовательно, требуют своевременной терапии и коррекции. Предпринимаются попытки их терапии с помощью самых различных препаратов, однако их недостаточный эффект и высокая частота рецидивирования заставляют искать новые средства, которые могли бы быть более эффективными, не нарушать микроэкологию, а, наоборот, восстанавливать ее, тем самым помогая иммунной системе женщины справиться с вирусной инфекций. Поэтому лечение сопутствующих инфекций и коррекция микробиоценоза влагалища сегодня рассматривают как один из необходимых этапов лечения ПВИ гениталий и профилактики ее рецидивов.
В научно-поликлиническом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН накоплен определенный опыт ведения пациенток с ПВИ генитального тракта. С целью выяснения частоты сочетания ПВИ с другими ИППП, а также определения влияния бактериального вагиноза (БВ) на течение данной инфекции и эффективность ее лечения нами был проведен анализ наблюдений за 84 женщинами-носителями ВПЧ с различными проявлениями ПВИ.
Для диагностики ПВИ и других инфекций были использованы современные методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР), цитологический и гистологический методы, бактериоскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, бактериологический метод с посевами на специальные среды. Терапию заболеваний, обусловленных ВПЧ, подбирали индивидуально после проведения лечения сопутствующих ИППП и коррекции вагинальной микрофлоры.
С помощью метода ПЦР, бактериоскопии вагинальных мазков и некоторых других специальных тестов были выявлены: микоплазмы – у 19 (22,6 %) женщин, уреаплазмы – у 16 (19%), хламидии – у 11 (13,1%), цитомегаловирус – у 11 (13,1%), вирус герпеса – у 12 (14%), кандидоз – у 21 (25%) женщины, БВ – у 26 (30,9%) из 93 обследованных пациенток. Учитывая наличие ассоциаций инфекционных агентов друг с другом, общее число женщин с наличием тех или иных сопутствующих возбудителей на фоне ПВИ составило 56 (66,7%) из 84 обследованных.
Таким образом, еще раз было подтверждено, что ПВИ гениталий чаще встречается в виде полиинфекции, которая, как правило, требует соответствующей диагностики и терапии.
Более детальное изучение состояния вагинальной микроэкологии у 50 пациенток с ПВИ выявило у 44 % женщин нарушения микроценоза влагалища, в большинстве случаев связанные с пролиферацией условно-патогенной микрофлоры (УПМ) факультативно и облигатно анаэробного происхождения на фоне элиминации или резкого снижения содержания лактобактерий. Полученные данные представлены в табл. 1
Таблица 1. Состояния вагинального микроценоза у пациенток с ПВИ

Состояние микроэкологии влагалища	Число пациенток (n=50)     abc                %
Нормоценоз	28	56
БВ	10	20
Вагинальный кандидоз	5	10
Неспецифический вагинит	2	4
Дисбиоз иного происхождения	5	10
Всего...	50	100

При этом только у 28 % женщин с нормоценозом микроэкология полностью соответствовала критериям нормы репродуктивного возраста: у остальных имелись те или иные отклонения, связанные либо с выраженной лейкоцитарной реакцией, либо с недостаточным титром лактобацилл, либо с нарастанием титра факультативно анаэробных УПМ на фоне высокого содержания лактобактерий. Наиболее часто, по данным бактериоскопии, при ПВИ был диагностирован БВ.
Известно, что нормальная вагинальная микроэкосистема характеризуется доминированием лактобацилл, вагинальным эпителием, поверхностные слои которого насыщены гликогеном, отсутствием лейкоцитарной воспалительной реакции. При БВ нарушается установившееся равновесие, снижается концентрация лактобацилл, повышается количество анаэробной и грамотрицательной флоры, в частности Gardnerella Vaginalis, Mycoplasma Hominis, Mobiluncus spp и др. [3].
Поскольку микроорганизмы, ассоциированные с БВ, не изменяют структуру влагалища настолько, чтобы вызвать ответную лейкоцитарную реакцию, данный синдром большинство авторов расценивают не как инфекционный, а как экологический дисбаланс. Крупные эпидемиологические исследования последних лет показали, что у женщин с нарушенной экосистемой влагалища чаще развиваются осложнения беременности и родов, повышается риск развития СПИДа и других инфекций, включая также ПВИ гениталий. Так, было показано, что нарушение в локальной иммунной системе, характеризующееся изменениями в выработке цитокинов, в частности, 1-бета-интерлейкинов, туморнекротизирующего фактора и др., выявляется как при БВ, так и при ПВИ [4].
Колонизирующие слизистую оболочку влагалища лактобациллы активно участвуют в обеспечении экологического барьера прежде всего за счет кислотообразования и продукции перекиси водорода, формируя и поддерживая кислую реакцию влагалища (pH 3,8–4,5). При этом молочная кислота метаболизируется лактобактериями в процессе деструкции гликогена, содержащегося в эпителиальных клетках. БВ характеризуется снижением количества пероксидпродуцирующих молочно-кислых бактерий и повышением количества других видов микроорганизмов. При этом процесс выработки молочной кислоты нарушается, формируется щелочная среда, происходит диссеминирование анаэробной флоры.
В настоящее время признано, что диагностика БВ должна основываться на 4 ведущих критериях: наличие жидких сероватых белей, повышение pH более 4,5–4,7, положительный аминный тест (появление или усиление запаха "гнилой рыбы" при смешивании влагалищного содержимого с 10% гидроокисью калия – КОН), появление в мазках характерных "ключевых клеток", которые представляют собой эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами. Считается, что для правомочности постановки диагноза достаточно 3 из перечисленных признаков [5].
Терапия БВ остается нелегкой задачей ввиду частого рецидивирования или низкой эффективности ряда предложенных препаратов. Многочисленные работы последних лет свидетельстуют о том, что основными препаратами выбора в настоящее время считаются метронидазол и клиндамицин, которые обладают антианаэробными свойствами [6].
Метранидазол, который представляет собой антибактериальный препарат, содержащий имидазольное кольцо, широко применяется в различных схемах, причем описана эффективность препарата как при разовых схемах в дозе 2 г, так и при 5–7-дневных курсах лечения. Однако пероральные формы препарата способны вызвать иногда побочные реакции, ограничивающие его использование.
Среди местных форм лечения широкое применение при БВ нашел клиндамицин – антибиотик группы линкозамидов. Известно, что он обладает выраженной антибактериальной активностью, подавляя синтез белка в микробной клетке, взаимодействуя с 50S-субъединицами рибосом. Клиндамицин оказывает бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов – бактерицидное. Препарат активен в отношении микроорганизмов, вызывающих вагинозы: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. He активен в отношении Trichomonas vaginalis и Candida albicans.
Клиндамицин применяют как перорально, так и местно внутривлагалищно в виде кремов и овулей, причем для лечения БВ местное лечение является предпочтительным, поскольку за счет минимальной системной абсорбции (только 4% препарата резорбируется в системный кровоток) практически не вызывает побочных реакций. Среди неблагоприятных эффектов описаны аллергические реакции, рост дрожжеподобных грибов, поэтому некоторые авторы рекомендуют дополнительно к лечению клиндамицином добавлять антимикотики.
Несколько крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований позволили установить высокую эффективность как 7-, так и 3-дневного курса лечения вагинальным кремом клиндамицина [6, 7].
Для лечения бактериального вагиноза у женщин с ПВИ мы применяли 2% далацин Ц – вагинальный крем, содержащий 100 мг клиндамицина фосфата, по стандартной 3-дневной схеме. Критерии наличия БВ устанавливали с помощью стандартных тестов (как минимум 3 признака из 4 указанных выше).
Под наблюдением находилось 22 пациентки с остроконечными и плоскими кондиломами влагалищной стенки и шейки матки, из которых 15 (68,2%) являлись носителями высокоонкогенных ВПЧ типов 16, 18, включая 6 (27,3%) женщин с сочетанием различных типов. У 7 (31,8%) пациенток были выявлены низкоонкогенные типы 6 и 11. У всех 22 женщин был обнаружен БВ, по поводу которого был рекомендован далацин Ц ежедневно однократно внутривлагалищно. В течение первой недели после окончания курса лечения пациентки подвергались контрольному осмотру. Было отмечено, что полная санация на основании перечисленных признаков наблюдалась у 17 (77,3%) женщин, у 4 (18,2%) – имелся частичный эффект, у 1 (4,5%) –эффект отсутствовал. При этом было отмечено, что после применения далацина у 4 (18,2%) пациенток развился кандидоз, по поводу чего было назначено соответствующее лечение антимикотическими препаратами. Тем пациенткам, у которых лечение было неэффективным, были рекомендованы другие средства. При частичном эффекте рекомендовали повторный курс терапии далацином. Затем для восстановления нормальной микрофлоры всем женщинам был назначен эубиотик ацилакт внутривлагалищно по 1 свече в течение 10 дней после получения отрицательных результатов исследования на грибы. Лечение заболеваний гениталий, обусловленных папилломавирусом, проводилось по индивидуальным схемам после полного курса лечения БВ.
Для коагуляции остроконечных кондилом влагалища применяли преимущественно солкодерм по 1 аппликации 1 раз в неделю, для лечения патологии шейки матки – лазервапоризацию. Эффективность лечения ПВИ в данной группе женщин сравнивали с эффективностью аналогичной терапии у 14 пациенток с ПВИ и БВ без предварительной терапии БВ и коррекции микробиоценоза, которые составили контрольную группу. Было отмечено, что эпителизация шейки матки после лазервапоризации происходила более быстрыми темпами у женщин после лечения далацином, при этом через 1 мес после процедуры участки аномального эпителия на шейке матки были обнаружены у 1 (4,5%) пациентки этой группы и у 3 (21%) пациенток контрольной группы, что свидетельствует о необходимости лечения БВ перед деструкцией очагов ПВИ, так как правильная подготовка больных к этим процедурам способствует более качественной и быстрой эпителизации тканей.
Таким образом, накопленный опыт показывает, что у большинства пациенток ПВИ сочетается с другими инфекциями нижних отделов гениталий. Патология влагалища может быть обусловлена БВ, вагинальным кандидозом, неспецифическим вагинитом и другими проявлениями вагинального дисбиоза, среди которых БВ занимает ведущее место. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности проведения микробиологического обследования пациенток с ПВИ влагалища и шейки матки, что позволяет в случае необходимости провести соответствующее лечение перед назначением терапии ПВИ гениталий, избежать возможных инфекционных осложнений и повысить эффективность лечения ПВИ. Препарат "Далацин Ц" является эффективным для лечения БВ у женщин с ПВИ гениталий.  

Литература

1. Gross G, Borasso R. Human Papillomavirus Infection.Atlas. Berlin/Wiesbaden, Ulsein Mosby, 1997.
2. Tabrisi SN. et al. Br Obst & Gyn 1999; 106: 252-7.
3. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Под ред. проф. В.Н.Прилепской М.: Медпресс, 2000.
4. Sharon L. Hiller. New Z Fam Physician 1998; 57 (12): 2616.
5. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. РМЖ 1998; 6 (5): 276-82.
6. Joesoef MR, Schmid GP. Clin Infect Dis 1995 Apr; 20 (Suppl 1): 72-9.
7. Porozanova V. Bozanova S. Arush Ginekol (Sofia). 2000; 39(2): 34-5.

Апоптоз при патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека

С.И. Роговская

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва

Введение

Апоптоз, или программированная клеточная гибель, является универсальным физиологическим процессом, который в комплексе с клеточной дифференцировкой и пролиферацией поддерживает гомеостаз на тканевом и соматическом уровнях. Морфологически апоптоз характеризуется конденсацией хроматина, впячиванием клеточной мембраны, расширением эндоплазматического ретикулума, сморщиванием цитоплазматических гранул и самих клеток, фрагментацией ядра с образованием апоптотических телец, попадающих во внеклеточное пространство. Вслед за этим происходит достаточно быстрая элиминация апоптотической клетки или ее фрагментов фагоцитирующими клетками.
Апоптоз является процессом, контролируемым и тонко регулируемым многочисленными факторами. К их числу относятся сигнальные молекулы, запускающие апоптоз (FAS, TNF, некоторые цитокины), рецепторы этих молекул (FasR, TNFR1, TCR-CD3), внутриклеточные мессенджеры полученного сигнала (FADD, TRADD, RIP), онкосупрессоры (р53, р21, pRB), протеинкиназы, протеинтирозинкиназы, фосфатазы, сериновые протеазы (семейства ICE и Mch), стимуляторы апоптоза (Bax, Bcl-xs, Bad, Bak), ингибиторы апоптоза (Bcl-2, Bcl-xl и другие), эндонуклеазы [1].
Важным этапом программированной гибели клеток является характерное расщепление ДНК на олигонуклеосомные фрагменты [2, 3]. Одним из наиболее исследованных ферментов, участвующих в межнуклеосомной фрагментации ДНК, является семейство Ca2+/Mg2+-зависимых эндонуклеаз (СМЭ) [4-6], изменения активности которых выявлены при различных физиологических и патологических процессах в организме [7], в связи с чем степень деградации ДНК до олигонуклеосомных фрагментов, осуществляемая СМЭ, считается одним из биологических маркеров интенсивности апоптоза.
В норме апоптоз наряду с участием в органогенезе, формообразовании и поддержании постоянства клеточного состава служит для удаления клеток, претерпевших неопластическую трансформацию либо имеющих генетические или иные нарушения, способные привести к развитию рака. Однако известны патологические состояния, при которых механизм программированной клеточной гибели оказывается заблокированным, что приводит к бурной пролиферации раковых клеток, не сдерживаемой конкурирующим процессом апоптоза [8, 9]. В частности, это относится к развитию предраковых процессов и рака шейки матки, в которых, как доказано в последние годы, ведущую роль играет папилломавирусная инфекция [10, 11]. Выявление наличия вируса папилломы в половых путях в последние годы стало возможным благодаря внедрению современных технологий молекулярной биологии, таких как ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и др. Активно внедряется в практику высокочувствительный метод Hybrid Capture, который был разработан фирмой "Digene". Он заключается в ДНК-гибридизации в растворе с последующей сорбцией на полистероловой планшете [12]. Благодаря таким методам практический врач получил возможность определять наличие высокоонкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ) в половых путях женщины, что помогает осуществить правильную тактику лечения и наблюдения каждой конкретной пациентки с патологией шейки матки и избежать нередко ненужных травмирующих манипуляций.   
Апоптоз в диагностике предраковых и раковых заболеваний шейки матки
По данным многочисленных публикаций, одним из ключевых моментов трансформации клеточного роста является взаимодействие белков высокоонкогенных типов ВПЧ (в первую очередь, Е6) с онкосупрессором р53, что приводит к ингибированию последнего. Так, L. Rapp и J. Chen наблюдали деградацию р53, наступающую в результате связывания с ним белка Е6 [13]. Полагают, что E6 подавляет активность защитного белка p53, стимулируя его деградацию путем протеолиза, в который вовлечен ассоциированный с Е6 белок Е6АР [14]. Любопытно, что данная функция Е6АР была характерна только для образцов цервикальной карциномы, но не для нормального эпителия.
   Аналогичные данные представлены в работе M. Thomas и соавт. [15], исследовавших особенности взаимодействия белка Е6 с молекулами-мишенями, выявляемыми в образцах цервикальной карциномы. Показано, что в отличие от многих других опухолей в клетках цервикальной карциномы экспрессируется “дикий” (без мутаций) тип р53, а инактивирующая роль белка Е6 сопоставима с мутацией р53. В то же время известно, что в клетках человека существуют молекулы, способные связываться с Е6, снижая таким образом его антиапоптотический потенциал и защищая клетки эпителия от пролиферации. Так, один из наиболее вероятных кандидатов на роль блокатора Е6 был идентифицирован D. Pim и L. Banks. Было выявлено, что белок E6-I (ингибитор белка Е6), взаимодействуя с нативным Е6 ВПЧ 18 типа, препятствовал деградации р53, опосредованной Е6, и блокировал пролиферацию линии цервикальных раковых клеток. В то же время ингибирование белком E6-I трансформированного клеточного роста коррелировало с его способностью индуцировать апоптоз по р53-зависимому пути [16].
Второй основной онкопротеин вируса папилломы человека - Е7, являющийся наряду с Е6 фактором развития цервикального рака, оказывает свой эффект посредством связывания с онкосупрессором белка ретинобластомы (Rb) и его инактивации. S.Seavey и соавт. показали, что такая специализация Е7 наблюдается при наличии Е6, инактивирующего р53 [17]. Однако в искусственно созданной клеточной системе, в которой Е6 не было, Е7 связывался с р53, стабилизируя его, что сохраняло его функцию как индуктора транскрипции и активировало продолжительное клеточное деление и утрату клетками чувствительности к индукции апоптоза ультрафиолетовым излучением. Напротив, данные M. Iglesias и соавт. о повышении продукции интерлейкина-1 нормальными цервикальными кератиноцитами при апоптозе и корреляции между уровнями экспрессии генов ИЛ-1 и Е7 ВПЧ 16-го и 18-го типов свидетельствуют о том, что белок Е7 повышает чувствительность кератиноцитов к апоптозу [18]. Похожий эффект наблюдали G. Kilic и соавт. при исследовании путей регуляции апоптоза в культурах клеток рака цервикального канала (линия клеток С33а), мутантных по генам р53 и ретинобластомы, инфицированных и не инфицированных онкопротеинами Е6 и Е7 [19]. Было показано, что различные индукторы апоптоза (митомицин, стауроспорин, гамма-излучение) вызывают апоптоз во всех исследуемых случаях. При этом наличие в клетках С33а онкопротеина Е7 коррелирует с повышением уровня апоптоза в ответ на воздействие индукторов. Эти данные свидетельствуют о наличии независимого от р53 и ретинобластомы пути регуляции апоптоза. В пользу этого вывода высказывается также N.Prabhu и соавт., обнаружившие, что аналог р53 онкосупрессор p73-бета не подвергается деградации в культуре клеток цервикальной карциномы с высоким уровнем продукции Е6 и не утрачивает своей протективной функции в отличие от р53 [20]. Наряду с исследованием механизмов онкогенного воздействия на клетки эпителия шейки матки белков ВПЧ активно изучается роль собственных клеточных факторов организма-хозяина, ингибирующих апоптоз, и их сложного взаимодействия с индукторами апоптоза. Понимание этих механизмов могло бы создать систему защиты эпителия шейки матки от развития злокачественной пролиферации.
   Так, в экспериментах in vitro показано, что экспрессия протоонкогена bcl-2 может блокировать апоптоз, опосредованный p53, в образцах клеточной аденокарциномы влагалища и цервикального канала. C целью проверки этого наблюдения в системе in situ было проведено исследование S.Waggoner и соавт. [21]. Во всех образцах, в которых предварительно было показано наличие гена р53, иммуногистохимически был выявлен белок bcl-2, причем в 18 из 21 случая его количество варьировало от умеренного до высокого. Несмотря на присутствие дикого типа р53, только в 4 образцах была отмечена фрагментация ДНК, свидетельствующая об апоптозе. По мнению авторов, несмотря на то, что в результате повреждения ДНК при трансформации нормальных цервикальных клеток в раковые наблюдается суперэкспрессия гена р53, его онкопротективный эффект в большинстве случаев блокируется одновременной экспрессией bcl-2. Таким образом, очевидно, что при карциноме влагалища и шейки матки существует механизм, способный препятствовать развитию апоптоза без мутационных повреждений гена р53. Ранее X. Liang и соавт. показали, что ни в одной из клеточных линий цервикальной карциномы с активной экспрессией bcl-2 (в отличие от нормальных кератиноцитов) не определяется функционально активный белок р53, либо представленный мутантным типом, либо инактивированный путем связывания с белком Е6 ВПЧ [22]. Одновременное повышение уровня экспрессии bcl-2 и снижение уровня продукции или активности р53 на фоне папилломавирусной инфекции могут служить важной предпосылкой развития предраковых процессов и рака цервикального канала. В то же время повышение экспрессии bcl-2, возможно, играет роль не во всех типах рака шейки матки. Так, в работе K. Kokawa и соавт. иммуногистохимическим методом в образцах инвазивной плоскоклеточной карциномы (ИПКК) и инвазивной эндоцервикальной карциномы (ИЭК) белок bcl-2 не был выявлен [23]. Незначительная продукция гена Bax, являющегося индуктором апоптоза, была зарегистрирована в отдельных клинических образцах при ИПКК, в то время как во всех случаях инвазивной эндоцервикальной карциномы уровень экспрессии этого гена был высоким, часто сочетаясь с активным апоптозом. Корреляционный анализ полученных данных позволил авторам сделать вывод о том, что апоптоз развивается в раковых клетках инвазивной аденокарциномы цервикального канала в случае высокого уровня экспрессии гена Bax, что подтверждается результатами других исследователей [12].
Представленные результаты свидетельствуют о разнообразии путей опосредованного апоптозом блокирования пролиферации трансформированных клеток эпителия шейки матки. В то же время частота случаев цервикального рака довольно высока, и переход нормального роста клеток в неопластический и раковый нередко непредсказуем. В этой связи большое значение приобретают статистические исследования, к которым относится работа C. Isacson и соавт., посвященная оценке корреляционной зависимости между активностью пролиферативных процессов, интенсивностью апоптоза и онкогенностью ВПЧ в образцах цервикальной неоплазии [24]. Было показано, что активность пролиферации клеток возрастает по мере повышения степени CIN; одновременно с этим увеличивается и количество клеток, подвергшихся апоптозу. Апоптотические клетки выявлялись в единичных случаях в образцах CIN I степени и отсутствовали в нормальном эпителии. Cтатистически значимой зависимости уровня пролиферации и апоптоза от степени онкогенности ВПЧ показано не было. О повышении апоптотического индекса по мере прогрессии CIN от низкой до высокой степени свидетельствуют также данные Y. Shoji и соавт., которые, кроме того, не выявили корреляции между уровнем апоптоза и наличием папилломавирусной инфекции [25]. Позднее в работе K. Kokawa и соавт. была исследована зависимость между уровнем апоптоза и гистологическим типом клеток при инвазивной цервикальной карциноме [23]. Ткани были получены от 19 пациенток с ИПКК, 9 пациенток с инвазивной эндоцервикальной карциномой (ИЭК) и 15 пациенток с миомой матки. Было показано, что в образцах нормального цервикального эпителия и ИПКК ДНК в основном не разрушается. Интенсивная специфическая деградация ДНК была выявлена только при ИЭК. Тем не менее в образцах как ИПКК, так и ИЭК уровень деградации был значительно выше, чем в нормальном цервикальном эпителии. В экспериментах in situ авторами было показано, что клетки, подвергшиеся апоптозу, преобладали среди неопластических клеток при ИЭК. Однако в образцах ИПКК "апоптотических" клеток не было найдено, за исключением единичных экземпляров, локализованных в центрах активной пролиферации раковых клеток. Вероятно, эти данные могут свидетельствовать о различиях в исходе того или иного клинического случая в зависимости от морфологической принадлежности опухоли и уровня апоптоза. Возможно, оценка роли этих факторов помогла бы предсказать пути прогрессии заболевания, поскольку известно, что в 60-62% случаях CIN III степени регрессирует без лечения и только не более чем в 10% случаев прогрессирует в карциному.  
Использование апоптоза в терапии предраковых и раковых заболеваний шейки матки
В настоящее время практически не вызывает сомнения, что терапевтический эффект на предраковые процессы и рак шейки матки можно было бы оказать, предотвращая пролиферацию трансформированных клеток и индуцируя или активируя процесс апоптоза. В работе Y.Tsao и соавт. была оценена возможность использования в генной терапии цервикального рака белкового фактора р21, способного блокировать клеточный рост путем ингибирования циклин-зависимой киназы [26]. В клеточные линии рака шейки матки, инфицированные и не инфицированные ВПЧ, вводили рекомбинантный аденовирус, в который была клонирована нуклеотидная последовательность кДНК р21; при этом было показано подавление клеточного роста путем программированной гибели раковых клеток, оцененной по уровню фрагментации ДНК.
   В работе V. Giandomenico и соавт. была проведена оценка антипролиферативного эффекта, оказываемого на две клеточные линии плоскоклеточной цервикальной карциномы - ME180 и SiHa тремя способами: 1) рекомбинантным интерфероном (ИФН) ; 2) ИФН в сочетании с ретиноевой кислотой (РК); ИФН [27]. Результаты исследования показали, что ИФН оказывает более выраженное воздействие на обе клеточные линии, чем ИФНa2b. При этом применение РК оказывало синергичный с обоими типами ИНФ эффект при воздействии на ME180. Было показано, что антипролиферативный эффект коррелирует с индукцией апоптоза. Авторы полагают, что действие ИФН на раковые клетки опосредовано ИФН-регулирующим фактором-1 и ингибитором циклин-зависимой киназы фактором р21, которые вовлечены в подавление клеточного роста и в индукцию апоптоза.
Наряду с описанными подходами к терапии рака шейки матки и профилактики его развития на фоне СIN и других заболеваний, вызванных папилломавирусной инфекцией, с использованием р21, ИФН, ИФН и РК предлагаются другие методы (часто отработанные только на клеточных моделях), основанные на применении в качестве лекарственного средства препаратов, влияющих на процессы апоптоза: оксида мышьяка As2O3 [28], N-(4-гидроксифенил)-ретинамида [29], атрактилoзида [30], 5-фторурацила [31], TGF- 1 [32], ингибиторов циклинзависимых киназ AG 1478 и AG 555 [33] и других факторов. При этом, несмотря на различия как природы указанных препаратов, так и механизмов их действия, все они оказывают терапевтический эффект, индуцируя апоптоз в трансформированных ВПЧ кератиноцитах, неопластических и раковых клетках.
По-видимому, уровень апоптоза, достаточный для поддержания баланса между пролиферацией и элиминацией клеток в нормальной ткани, значительно снижается при раковой трансформации, что и приводит к развитию опухоли. Очевидно, что эффективность терапевтического воздействия зависит от своевременного определения нарушений механизмов программированной клеточной гибели, которые предшествуют формированию цервикальной карциномы. Наряду с морфологическим исследованием оценить эти нарушения можно либо путем определения многочисленных регуляторных факторов апоптоза (при этом результат анализа нередко не поддается интерпретации), либо путем определения активности осуществляющих деградацию клетки эффекторных молекул, которая прямо коррелирует с интенсивностью апоптоза. К числу последних относятся эндонуклеазы, ферментативная активность которых повышается при усилении апоптоза, что приводит к межнуклеосомной деградации ДНК. Одним из наиболее информативных современных методов оценки деградации ДНК является предложенный впервые в 1992 г. Y. Gavrieli и соавт. метод TUNEL (от англ. "terminal deoxynucleotidyl transferase-mediated biotin-dUTP nick-end labeling"), суть которого заключается в визуализации путем световой микроскопии специфической окраски ядер в клетках с фрагментированным хроматином [34].
Резюмируя представленную в настоящей публикации информацию, следует отметить, что, несмотря на сложность регуляции процессов пролиферации и гибели клеток, а также на существующую на сегодняшний день неопределенность исхода ассоциированных с ВПЧ патологических процессов в шейке матки, уже предложены надежные методы их определения и возможной терапии, основанные на оценке и индукции процесса апоптоза, разработка и использование которых в ближайшем будущем позволят значительно снизить количество неблагоприятных исходов CIN и рака шейки матки.

Литература:

1. Ярилин А.А. Апоптоз. Природа феномена и его роль в целостном организме. // Патол.физиол.эксп. терап. 1998; 2: 38-48.
2. Wyllie A.H. Glucocorticoid-induced thymocyte apoptosis is associated with endogenous endonuclease activation. // Nature 1980; 284: 555-6.
3. Wyllie A.H., Morris R.G., Smith A.L., Dunlop D. Chromatin cleavage in apoptosis: association with condensed chromatin morphology and dependence on macromolecular synthesis. // J Pathol 1984; 142: 67-77.
4. Khodarev N.N. and Ashwell J.D. An inducible lymphocyte nuclear Ca/Mg-dependent endonuclease associated with apoptosis.// J Immunol 1996; 156: 922-31.
5. Krueger E., Sokolova I., Kamradt M., Khodarev N.N., Vaughan A.T. Multiple forms of endonuclease activity linked with radiation induced apoptosis in C4-1 cervical carcinoma cells. // Anticancer Res 1998; 18(2A): 983-8.
6. Woo K.R., Shu W.P., Kong L., Liu B.C. Tumor necrosis factor mediates apoptosis via Ca++/Mg++ dependent endonuclease with protein kinase C as a possible mechanism for cytokine resistance in human tenal carcinoma cells.// J Urol 1996; 155(5): 1779-83.
7. Basnak'ian A.G., Topol' L.Z., Kirsanova I.D., Votrin I.I., Kiselev F.L. Activity of topoisomerase I and endonucleases in cells transfected by a ras oncogene. // Mol.Biol.(Mosk) 1989; 23(3): 750-7.
8. Cuende E., Ales-Martinez J.E., Ding L., Gonzales-Garcia M., Martinez A.C., Nunez G. Programmed cell death by bcl-2 dependent and independent mechanisms in B lymphoma cells.// EMBO J 1993; 12: 1555-60.
9. Hale A.J., Smith C.A., Sutherland L.C., Stoneman V.E.A., Longthorne V.L., Culhane A.C., Williams G.T. Apoptosis: molecular regulation of cell death. // Eur J Biochem 1996; 236 (1): -26.
10. Pillai M.R., Halabi S., McKalip A., Jayaprakash P.G., Rajalekshmi T.N., Nair M.K., Herman B. The presence of human papillomavirus-16/-18 E6, p53, and bcl-2 protein in cervicovaginal smears from patients with invasive cervical cancer. // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996; 5(5): 329-35.
11. Sheets E.E., Yeh J. The role of apoptosis in gynaecological malignancies. // Ann Med 1997; 29(2): 121-6.
12. Nair P., Nair K.M., Jayaprakash P.G., Pillai M.R. Decreased programmed cell death in the uterine cervix associated with high risk human papillomavirus infection. // Pathol Oncol Res 1999; 5(2): 95-103.
13. Rapp L., Chen J.J. The papillomavirus E6 proteins. // Biochim Biophys Acta 1998; 1378(1): 1-19.
14. Beer-Romero P., Glass S., Rolfe M. Antisense targeting of E6AP elevates p53 in HPV-infected cells but not in normal cells. // Oncogene 1997; 14(5): 595-602.
15. Thomas M., Pim D., Banks L. The role of the E6-p53 interaction in the molecular pathogenesis of HPV. // Oncogene 1999; 18(53): 7690-700.
16. Pim D., Banks L. HPV-18 E6*I protein modulates the E6-directed degradation of p53 by binding to full-length HPV-18 E6. // Oncogene 1999; 18(52): 7403-8.
17. Seavey S.E., Holubar M., Saucedo L.J., Perry M.E. The E7 oncoprotein of human papillomavirus type 16 stabilizes p53 through a mechanism independent of p19 (ARF). // J Virol 1999; 73(9): 7590-8.
18. Human papillomavirus type 16 E7 protein sensitizes cervical keratinocytes to apoptosis and release of interleukin-1alpha. / Iglesias M., Yen K., Gaiotti D., Hildesheim A., Stoler M.H., Woodworth C.D. // Oncogene 1998; 17(10): 1195-205.
19. Kilic G., Cardillo M., Ozdemirli M., Arun B. Human papillomavirus 18 oncoproteins E6 and E7 enhance irradiation- and chemotherapeutic agent-induced apoptosis in p53 and Rb mutated cervical cancer cell lines. // Eur J Gynaecol Oncol 1999; 20(3): 167-71.
20. Prabhu N.S., Somasundaram K., Satyamoorthy K., Herlyn M., El-Deiry W.S. p73beta, unlike p53, suppresses growth and induces apoptosis of human papillomavirus E6-expressing cancer cells. // Int J Oncol 1998; 13(1): 5-9.
21. Waggoner S.E., Baunoch D.A., Anderson S.A., Leigh F., Zagaja V.G. Bcl-2 protein expression associated with resistance to apoptosis in clear cell adenocarcinomas of the vagina and cervix expressing wild-type p53. // Ann Surg Oncol 1998; 5(6): 544-7.
22. Liang X.H., Mungal S., Ayscue A., Meissner J.D., Wodnicki P., Hockenbery D., Lockett S., Herman B. Bcl-2 protooncogene expression in cervical carcinoma cell lines containing inactive p53. // J Cell Biochem 1995; 57(3): 509-21.
23. Kokawa K., Shikone T., Otani T., Nakano R. Apoptosis and the expression of Bax and bcl-2 in squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the uterine cervix. //Cancer 1999; 85(8): 1799-809.
24. Isacson C., Kessis T.D., Hedrick L., Cho K.R. Both cell proliferation and apoptosis increase with lesion grade in cervical neoplasia but do not correlate with human papillomavirus type. // Cancer Res 1996; 56(4): 669-74.
25. Shoji Y., Saegusa M., Takano Y., Ohbu M., Okayasu I. Correlation of apoptosis with tumour cell differentiation, progression, and HPV infection in cervical carcinoma. // J Clin Pathol 1996; 49(2): 134-8.
26. Tsao Y.P., Huang S.J., Chang J.L., Hsieh J.T., Pong R.C., Chen S.L. Adenovirus-mediated p21((WAF1/SDII/CIP1)) gene transfer induces apoptosis of human cervical cancer cell lines. // J Virol 1999; 73(6): 4983-90.
27. Giandomenico V., Vaccari G., Fiorucci G., Percario Z., Vannuchi S., Matarrese P., Malorni W., Romeo G., Affabris G.R. Apoptosis and growth inhibition of squamous carcinoma cells treated with interferon-alpha, IFN-beta and retinoic acid are associated with induction of the cyclin-dependent kinase inhibitor p21. // Eur Cytokine Netw 1998; 9(4): 619-31.
28. Zheng J., Deng Y.P., Lin C., Fu M., Xiao P.G., Wu M. Arsenic trioxide induces apoptosis of HPV16 DNA-immortalized human cervical epithelial cells and selectively inhibits viral gene expression. // Int J Cancer 1999; 82(2): 286-92.
29. Oridate N., Suzuki S., Higuchi M., Mitchell M.F., Hong W.K., Lotan R. Involvement of reactive oxygen species in N-(4-hydroxyphenyl)-retinamide-induced apoptosis in cervical carcinoma cells. // J Natl Cancer Inst 1997; 89(16): 1191-8.
30. Brown J., Higo H., McKalip A., Herman B. Human papillomavirus (HPV) 16 E6 sensitizes cells to atractyloside-induced apoptosis: role of p53, ICE-like proteases and the mitochondrial permeability transition. // J Cell Biochem 1997; 66(2): 245-55.
31. Ueda M., Kumagai K., Ueki K., Inoki C., Orino I., Ueki M. Growth inhibition and apoptotic cell death in uterine cervical carcinoma cells induced by 5-fluorouracil. // Int J Cancer 1997; 71(4): 668-74.
32. Rorke E.A., Jacobberger J.W. Transforming growth factor-beta 1 (TGF beta 1) enhances apoptosis in human papillomavirus type 16-immortalized human ectocervical epithelial cells. // Exp Cell Res 1995; 216(1): 65-72.
33. Ben-Bassat H., Rosenbaum-Mitrani S., Hartzstark Z., Shlomai Z., Kleinberger-Doron N., Gazit A., Plowman G., Levitzki R., Tsvieli R., Levitzki A. Inhibitors of epidermal growth factor receptor kinase and of cyclin-dependent kinase 2 activation induce growth arrest, differentiation, and apoptosis of human papilloma virus 16-immortalized human keratinocytes. // Cancer Res 1997; 57(17): 3741-50.
34. Gavrieli Y., Sherman Y., Ben-Sasson S.A. Identification of programmed cell death in situ via specific labeling of nuclear DNA fragmentation. // J Cell Biol 1992; 119(3): 493-501.
  
  
 

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ
Российская медицинская академия последипломного образования
А.Я. Лысенко, Т.Н. Константинова, Т.И. Авдюхина

Учебное пособие. Российская медицинская академия последипломного образования. М., 1999
В учебном пособии представлены новейшие данные литературы и собственных исследований авторов по клинике, диагностике, лечению, эпидемиологии и профилактике токсокаpоза. Пpедназначено для широкого круга врачей теpапевтов, инфекционистов, педиатpов, офтальмологов, эпидемиологов и дpугих.


Токсокароз является заболеванием, о котором, несмотря на широкое распространение и важную роль в патологии, особенно у детей, практические врачи знают весьма немного. Симптоматика его очень разнообразна, поэтому с ним могут встретиться врачи самых разных специальностей - педиатры, терапевты, окулисты, гематологи, гастроэнтерологи, невропатологи и другие.
Еще в 1911 г. F. Fulleborn высказал предположение о возможности паразитирования у человека несвойственных ему видов аскаридат с развитием аллергических реакций. В 1952 г. P. Beaver назвал феномен миграции личинок гельминтов животных у человека "larva migrans" (мигрирующие личинки) и утвердил этот термин как диагностическую единицу. "Larva migrans" - это большая группа зоонозных болезней, характеризующаяся следующими особенностями:
1.человек для их возбудителя - несвойственный хозяин;
2.возбудители в организме человека не достигают половозрелого состояния;
3.симтомокомплекс обусловлен миграцией личинок или взрослых гельминтов в коже или внутренних органах человека.
В зависимости от преобладающих симптомов выделяют кожную, висцеральную и глазную формы larva migrans. Позднее, в 1969 г., P. Beaver предложил в тех случаях, когда известен возбудитель, обозначать заболевание не расплывчатым термином "мигрирующая личинка", а конкретным названием, происходящим от названия возбудителя (дирофиляриоз, гнатостомоз, ангиостронгилез, капиляриоз, спарганоз и др.). Инвазию, вызываемую аскаридатами собак (Toxocara canis), он назвал токсокарозом.
В нашей стране внимание к токсокарозу человека привлекли работы И.Р. Дробинского (1961), Е.С. Лейкиной (1962), М.И. Алексеевой (1982) и др.

МОРФОЛОГИЯ И ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Возбудитель токсокароза - нематода семейства Anisakidae (Skrjabin et Korokhin, 1945) рода Toxocara (Stiles, 1905). Известны два вида токсокар: Tocsocara canis (Werner , 1782) - гельминт, поражающий главным образом представителей семейства псовых, и Toxocara mystax (Zeder, 1800) - гельминт семейства кошачих, который иногда в англоязычных странах называют Tocsocara cati.
Роль Т. canis в патологии человека доказана, а роль Т. mystax еще обсуждается, поэтому в настоящее время термин "токсокароз" подразумевает только заболевание человека, вызываемое Toxocara canis.
Toxocara canis - нематода, самка которой имеет длину 6-8 см, самец - 4-10 см. Одним из важных дифференциальных морфологических признаков токсокар являются вздутия кутикулы на головном конце, образующие боковые крылья размером 2.3 на 0.3 мм.
Яйца токсокар почты круглой формы. Они крупнее оплодотворенных яиц аскарид - соответственно 65-75 и 50-70 мкм. Наружная оболочка яиц толстая, плотная, мелкобугристая, напоминающая поверхность наперстка, цвет ее - от светло-коричневого до темно-коричневого. Внутри незрелого яйца расположен шаровидный темный бластомер, заполняющий почти все яйцо. В зрелом инвазионном яйце содержится живая личинка.
Т. canis обычно паразитирует у собак, волков, лисиц, песцов и других представителей семейства псовых. Взрослые паразиты локализуются в тонком кишечнике и желудке облигатных хозяев. Средняя продолжительность жизни половозрелых особей составляет 4 мес., максимальная 6 мес. Самка Т. canis откладывает более 200 тыс. яиц в сутки. Поскольку интенсивность инвазии у животных достигает сотен особей, они загрязняют окружающую среду ежедневно миллионами яиц в сутки. Яйца выделяются незрелыми и неинвазионными (на стадии развития одного бластомера). Срок созревания яиц зависит от температуры окружающей среды и влажности. Инвазионное яйцо содержит личинку, совершившую две линьки. В почве яйца длительное время сохраняют жизнеспособность и инвазионность. Широкому распространению токсокароза среди животных способствует совершенный механизм передачи возбудителя, при котором сочетаются прямой (заражение яйцами из окружающей среды), внутриутробный (заражение плода личинками через плаценту), трансмаммарный (передача личинок с молоком) пути передачи и заражение через резервуарных (паратенических) хозяев.
Для человека токсокароз - зоонозная инвазия. Она характеризуется тяжелым, длительным и рецидивирующим течением, полиморфизмом клинических проявлений, обусловленных миграцией личинок токсокар по различным органам и тканям. Заражение человека происходит при проглатывании инвазионных яиц токсокар. В проксимальном отделе тонкого кишечника из яиц выходят личинки, которые через слизистую оболочку проникают в кровоток, затем заносятся в печень и правую половину сердца.Попав в легочную артерию, личинки продолжают миграцию и переходят из капиляров в легочную вену, достигают левой половины сердца и затем разносятся кровью по разным органам и тканям. Мигрируя, они достигают пункта, где диаметр сосуда их не пропускает (диаметр личинки 0,02 мм), и здесь они покидают кровяное русло. Личинки токсокар оседают в печени, легких, сердце, почках, поджелудочной железе, головном мозге, глазах и других органах и тканях. Здесь они сохраняют жизнеспособность в течение длительного времени (месяцы, годы). личинки, осевшие в тканях, пребывают в "дремлющем" состоянии, а затем под влиянием каких-то факторов активизируются и продолжают миграцию. С течением времени часть личинок инкапсулируется и постепенно разрушается внутри капсулы.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЯ

Патогенез токсакароза сложен и складывается из нескольких факторов, обусловленных комплексным взаимодействием сочленов системы "паразит-хозяин". Мигрируя в организме человека, личинки травмируют ткани, оставляя геморрагии, некрозы, воспалительные изменения. Ведущая роль в развитии иммунологических реакций принадлежит сенсибилизации организма экскреторно-секреторными антигенами, а также соматическими антигенами токсокар. В секретах и экскретах личинок содержатся вещества, обладающие антигенной активностью (экзоантигены). Соматические антигены (эндоантигены) попадают в организм человека после разрушения личинки. Антигенное воздействие вызывает развитие аллергических реакций немедленного и замедленного типа. Судя по клинико-лабораторным показателям, поступление антигенов в организм человека происходит неравномерно и усиливается при возобновлении миграции после выхода из "дремлющего" состояния либо после гибели паразита.
В развитии аллергической реакции немедленного типа первый момент встречи организма человека с личинкой не вызывает видимых проявлений, основные клинические симптомы связаны со второй фазой, так называемой "реакцией поздней фазы" в виде отека, эритемы кожи и увеличения резистентности дыхательных путей к вдыхаемому воздуху. В "реакции поздней фазы" принимают участие тучные клетки, базофилы, а также нейтрофилы. В это время повышается уровень гистамина и хемотоксического фактора нейтрофилов и других клеток.
Основную роль в механизме противопаразитарного иммунитета играют зозинофилы. Эти клетки осуществляют защиту организма человека в содружестве с иммуноглобулином Е, уровень которого неизменно повышается при токсокарозе, а также с тканевыми базофилами, макрофагами. Как известно, пролиферация зозинофилов регулируется Т-лимфоцитами.
Механизм привлечения зозинофилов очень сложен и многократно дублируется. В нем принимают участие лимфокины, выделяемые сенсибилизированными лимфоцитами, низкомолекулярный хемотаксический фактор, продуцируемый нейтрофилами при взаимодействии их с иммунными комплексами, лейкотриены, продуцируемые лимфоцитами, нейтрофилами, тканевыми базофилами.
Тканевые базофилы у человека находятся в слизистых оболочках, коже, легких. На пути миграции личинки токсокар постоянно соприкасаются с этими и другими клетками.
Количество тканевых базофилов зависит от степени сенсибилизации организма антигенами. Тканевые базофилы выделяют активные амины (гепарин, гистамин), которые препятствуют свертыванию крови, расширяют сосуды, способствуют миграции клеток в очаг повреждения. В сочетании с лейкотриенами и другими медиаторами они вызывают основные клинические симптомы аллергии: гиперемию, зуд кожи, крапивницу, бронхоспазм, что и характерно для токсокароза.
Процесс освобождения активных аминов происходит при соединении IgE-антител с антигенными детерминантами клеток, активации комплемента, агрегации тромбоцитов или активации кининовой системы, что, по-видимому, приводит к тромбоцитопении при токсокарозе. Полинуклеары на фоне этого процесса повреждают мелкие кровеносные сосуды. При этом выделяются эндогенные пирогены, которые часто вызывают повышение температуры тела. Иммунные комплексы привлекают в очаг поражения эозинофилы, в результате чего образуются эозинофильные инфильтраты. Эозинофилы частично разрушают иммунные комплексы, смягчая этим тяжесть патологических реакций в тканях.
Реакция иммунных комплексов, наряду с выше указанными факторами, ответственна за формирование лихорадочной реакции, крапивницы, генерализованной лимфаденопатии.
Сенсибилизированные Т-лимфоциты, скопившиеся вокруг личинки, выделяют лимфотокины, привлекают и активируют макрофаги и другие клетки, которые включаются в процесс формирования гранулем.
Гранулемы при токсокарозе могут образовываться в любом органе и ткани за счет механизмов реакции замедленного типа. В центре гранулемы имеется зона некроза, по периферии - большое количество эозинофилов, а также гистоциты, нейтрофилы, лимфоидные, эпителиоидные клетки и макрофаги. Многочисленные гранулемы при токсокарозе находятся в печени, легких, а также в поджелудочной железе, миокарде, мезентериальных лимфатических узлах, головном мозге.
Таким образом, гистоморфологически токсокароз представляет собой диссеминированный эозинофильный гранулематоз как проявление аллергической реакции замедленного типа.
Результаты многочисленных экспериментальных заражений паратенических хозяев токсокарами показали, что распределение личинок в тканях и их выживание варьируют очень незнначительно у одного и того же типа хозяев, а клинические проявления токсокароза сильно зависят от раздражающей дозы и частоты реинвазии. Заражение паратенических хозяев инвазионными яйцами токсокар приводит в течение нескольких дней к поражению печени с выраженной эозинофильной инфильтрацией интерстициальной ткани. В печени при этом образуется много гранулем с личинками и без них. Позднее по периферии клеточного слоя гранулемы с личинкой образуется фиброзная капсула. Так же быстро формируются гранулемы в легких, что приводит к гиперемии и отеку легочной ткани, активной лимфоидной реакции, а затем к возникновению пневмонии и альвеолита. В течение первых дней после заражения личинки попадают в головной мозг, почки, мышцы и другие органы и ткани.
В селезенке развиваются пролиферативные изменения в фолликулах. В корковом слое почек образуются лейкоцитарные скопления с наличием множества эозинофилов, паразитарные гранулемы. В миокарде возникают клеточные инфильтраты и экстравазаты. По истечении первой недели после заражения число личинок в этих органах значительно снижается. Личинки сохраняют жизнеспособность многие месяцы и годы, а их распределение в органах и тканях продолжает меняться. Число личинок в печени значительно больше при суперинфекциях и реинфекциях, чем при заражении низкими дозами или при обычном первичном заражении. Все вышеперечисленное в какой-то степени происходит в организме человека, который также является паратеническим хозяином токсокар.
Личинка в организме человека может выживать до 10 лет. Это как бы противоречащая выраженному иммунному ответу хозяина жизнеспособность личинки связана с выделением ею маскирующей субстанции, способной защитить личинку от агрессии эозинофилов и антител хозяина при помощи сложной реакции, в результате которой предотвращается их контакт с эпикутикулой личинки.
Формирование иммунного ответа - основной защитной реакцией организма - является главным механизмом патогенеза гельминтов вообще, и токсокароза в частности. Иммунологические реакции, переходя границы адекватного иммунного ответа, становятся иммунопатологическими и являются причиной формирования патологического процесса.
Следовательно, все патологические проявления при токсокарозе связаны в основном с аллергическими реакциями немедленного и замедленного типа. Однако, остается еще много неразрешенных вопросов в патогенезе токсокароза, например, механизм возникновения токсокароза глаз. Одна из гипотез высказана L.T. Glickman и P.W. Schantz, которые считают, что при низкой интенсивности инвазии личинками токсокар, суммарное антигенное воздействие на организм недостаточно, чтобы вызвать сенсибилизацию организма с развитием аллергических реакций, гранулематозного процесса, эозинофилии, поэтому личинки свободно мигрируют по органам и тканям и попадают в органы зрения. При интенсивном заражении личинки попадают в "ловушку" иммунной и воспалительной реакций. Но на этом фоне иммунной защиты могут развиваться не только висцеральная форма, но и сочетанная патология в виде висцерального и глазного токсокароза одновременно.

КЛИНИКА

Спектр клинических проявлений является производной от интенсивности заражающей дозы и частоты реинфекций, распространения личинок в тех или иных органах и тканях, а также степени иммунного ответа хозяина. Токсокароз характеризуется длительным рецидивирующим течением (от нескольких месяцев до нескольких лет), что связано с периодическим возобновлением миграции личинок токсокар. Редкие летальные случаи при токсокарозе связаны с миграцией личинок в миокард и важные в функциональном отношении участки центральной нервной системы.
Соотношение частоты различных клинических форм токсокароза изучено пока недостаточно, однако по данным Центра по борьбе с болезнями в США на висцеральный токсокароз приходится 20%, глазной - 67%, бессимптомный - 13% от общего числа зарегистрированных в 1981 г. случаев. В Словакии (1993) на висцеральный токсокароз приходится 36%, глазной - 26% случаев.
В последние годы было установлено (Лысенко А.Я., Фельдман Э.В., Рыбак Е.А.), что токсокароз у детей приводит к снижению эффективности вакцинации и ревакцинации против кори, дифтерии и столбняка. У неинвазированных детей средние показатели титров антител часто превышают защитный уровень еще до ревакцинации, тогда как у инвазированных личинками токсокар этот уровень и после ревакцинации остается ниже защитного. По сравнению с другими гельминтозами (энтеробиоз, аскаридоз) T. canis обладает наиболее активным поливалентным иммуносупрессивным действием.
Висцеральный токсокароз
Висцеральным токсокарозом болеют как дети, так и взрослые, хотя у детей это заболевание встречается чаще. Развитие висцерального токсокароза происходит вследствие заражения большим числом личинок и ассоциируется, например, у детей, с привычкой геофагии. Основными симптомами токсокароза являются рецидивирующая лихорадка, легочный синдром, увеличение размеров печени, лимфаденопатия, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия.
По нашим данным, у больных токсокарозом детей температура повышается обычно в полдень или вечером, сопровождаясь небольшим ознабливанием, чаще - субфебрильная, реже - фебрильная. Температурная реакция, как правило, наблюдается в период легочных проявлений (62% случаев).
Синдром поражения легких встречается у 65% больных висцеральным токсокарозом и варьирует в широких пределах: от катаральных явлений до тяжелых астмоидных состояний. У больных наблюдаются рецидивирующие катары, бронхиты, бронхопневмонии. Беспокоит сухой кашель, частые приступы ночного кашля, в некоторых случаях - тяжелая одышка с астматическим дыханием и цианозом. При аускультации выслушиваются сухие, нередко влажные хрипы. При токсокарозе известны случаи развития тяжелых пневмоний, которые протекали с осложнениями и заканчивались летальными исходами. У нескольких больных, находящихся под нашим наблюдением и длительно страдавших бронхиальной астмой, удалось установить токсокарозную этиологию болезни, выявив высокий уровень специфических антител. Повторные курсы специфической терапии привели к купированию специфических проявлений болезни и постепенному полному выздоровлению. Подобное исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что среди детей больных бронхиальной астмой или рецидивирующим бронхитом токсокароз выявляется с частотой 19.2% (в контрольной группе - 9.9%).
При рентгенологическом исследовании по нашим данным у 33.2 % больных выявляются множественные или единичные эозинофильные инфильтраты, усиление легочного рисунка, картина бронхо-легочной инфильтрации.
Наряду с синдромом поражения легких очень часто (до 80 % по нашим наблюдениям) отмечается увеличение размеров печени. Печень при пальпации уплотнена, гладкая, часто напряженная. Примерно у 20 % больных увеличена селезенка, у 67 % - лимфатические узлы, вплоть до системной лимфаденопатии, особенно часто у детей. Лимфоузлы небольшого размера, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
Кроме перечисленных проявлений у 46 % наблюдаемых нами больных отмечался абдоминальный синдром (боли в животе, вздутие живота, тошнота, иногда рвота, диарея).
У 32 больных заболевание сопровождается разнообразного типа рецидивирующими высыпаниями на коже (эритематозные, уртикарные). Пальпаторно в местах высыпаний обнаруживаются небольшие уплотнения. Обследование на токсокароз детей с диагнозом "экзема", проведенное во время уже упомянутого исследования в Нидерландах, показало, что среди них 13.2 % имеют высокие титры специфических антител к токсокарам.
В отдельных случаях токсокароз протекает с развитием миокардита, по-видимому, аллергической природы. Описаны также эозинофильные панкреатиты, различные поражения почек, эозинофильные гранулемы в слизистой прямой кишки.
В последнее время некоторые исследователи наряду с висцеральным и глазным выделяют неврологическую форму токсокароза. При миграции личинок токсокар в головной мозг выявляются признаки поражения центральной нервной системы в виде конвульсий типа "petit mal", эпилептиформных припадков, парезов и параличей. Следует отметить, что частота высоких титров противотоксокарных антител у пациентов с эпилептическими припадками выше, чем в контрольной группе здоровых лиц, однако она одинакова у тех, у кого причина эпилептических припадков известна и неизвестна. Скорее всего, эпилепсия является не следствием, а лишь предрасполагающим к заражению токсокарозом фактором. заражение токсокарозом вызывает также различные неврологические нарушения, проявляющиеся в изменении поведения: гиперактивность и аффекты в широком спектре поведенческих реакций - обучение, исследование внешней среды, решение комплекса проблем по выходу из сложной ситуации. Увязка таких явлений непосредственно с токсокарозом весьма проблематична, однако в одном из сероэпидемиологических исследований показана связь затруднений при чтении, невозможности сосредоточиться и низкого уровня интеллекта с заболеванием дошкольников токсокарозом (1984 г.). Проведенное в Нью-Йорке обследование детей 1-15 лет показало, что инвазированные токсокарами дети имели существенные отклонения от здоровых детей во многих нейропсихологических тестах, моторной и познавательной функции.
К настоящему времени описаны 2 случая диссеминированного токсокароза с одновременным поражением печени, легких и центральной нервной системы у иммуноскомпрометированных больных (один - на фоне лучевой терапии по поводу злокачественной опухоли и один - на фоне лечения кортикостероидами из-за аутоиммунной болезни).
Приводим наблюдения течения токсокароза у ребенка и взрослого.
Больная Д., 4 года, заболела остро: высокая температура до 38-40, кашель с астмоидным компонентом, резкая слабость. Госпитализирована в районную больницу с диагнозом: двустороннее воспаление легких. Объективно состояние ребенка средней тяжести, кожа бледная, лимфатические узлы увеличены, безболезненные. В легких жесткое дыхание, сухие и единичные влажные хрипы. Печень выступает из под ребра 5 см. Отчетливо пальпируются края плотной селезенки. В крови лейкоцитов - 4 на 10 в9/л, через неделю - 6 на 10 в 9/л, эозинофилов - 75 %, СОЭ - 58 мм/ч. Уровень трансаминаз сыворотки крови чуть выше нормы. При рентгенографии легких выявлено усиление легочного рисунка. Назначены пенициллин, олететрин, димедрол, глюконат кальция, аскорутин, поливитамины. Улучшения в состоянии ребенка не отмечалось. Заподозрен лейкоз. Дважды пунктировали грудину. В пунктатах обнаружено большое количество зрелых эозинофилов, тем не менее диагноз лейкоза не был отвергнут и более месяца больная получала преднизолон. На фоне лечения присоединился стоматит и отит. Родители забрали ребенка из больницы, лечили медом, малиной, козьим молоком, спиртовыми обертываниями, горчичниками. Постепенно состояние улучшалось. Однако через 6 месяцев состояние резко обострилось, снова поднялась температура, появились ночные приступы кашля. Ребенок был госпитализирован, снова дважды пунктировали грудину. Гематологическое заболевание отвергнуто, но диагноз не установлен. Под наше наблюдение девочка поступила через год после начала болезни в среднетяжелом состоянии. Питание понижено, кожа бледная, в легких жесткое дыхание и единичные сухие хрипы. Четко выслушивался систолический шум на верхушке сердца. Печень выступала из под ребра на 7 см, плотная, безболезненная. Размеры селезенки и лимфатических узлов без динамики. Лейкоцитов - 50 на 10 в 9/л, эозинофилов - 83 %, СОЭ - 35 мм/ч. Иммуноферментная реакция (ИФА) с токсокарозным антигеном положительная в титре 1:156400. Больная получила 2 курса специфической терапии: один - минтезолом в течении 10 дней и второй - через 4 мес. - дитразином в течение 21 дня. Лечение проводили на фоне антигистаминных препаратов. В течение 6 мес. наблюдения состояние девочки постепенно улучшалось: нормализовалась температура, прекратился кашель, сократились размеры печени, уменьшились лимфоузлы, нормализовались размеры селезенки, уровень лейкоцитов снизился до 8 на 10 в 9/л, эозинофилов - до 5%. Через год от начала специфической терапии титры в ИФА были 1:400.
Больной В., 34 года. Заболевание началось с повышения температуры, обычно в дневное время до 38-40, легкого познабливания, потливости, кашля (небольшого днем, а ночью - приступообразного). С подозрением на туберкулез госпитализирован в Московский НИИ туберкулеза. Состояние при поступлении удовлетворительное, кожа чистая, лимфатические узлы (шейные, подмышечные, паховые) размером с фасоль, безболезненные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень выступает за край реберной дуги на 2 см. В крови лейкоцитов - 9-11 на 10 в 9/л, эозинофилов - 63 %, СОЭ - 30 мм/ч. На рентгенограммах грудной клетки определялись билатеральные множественные, диссеминированные мелкофокусные пятнисты тени на фоне усиления легочного рисунка. При многоцелевом исследовании сыворотки крови на тканевые гельминтозы ИФА оказался положительным только с токсокарозным антигеном в титре 1: 12800. Проведен курс лечения минтезолом и дитразином. Лечение больной перенес хорошо. Уже через месяц размеры печени сократились до нормы, эозинофилия снизилась до 10 %, исчез легочный синдром, нормализовалась легочная картина легких. Через полгода уровень эозинофилов был 3 %, титр противотоксокарных антител - 1:400.
Таким образом, и у ребенка, и у взрослого пациента токсокароз протекал как острая инфекция с лихорадкой, лимфаденопатией, легочным синдромом, увеличением размеров печени и высокой эозинофилией периферической крови. Специфическая терапия привела к выздоровлению.
Глазной токсокароз
Развитие глазного токсокароза связывают с заражением человека минимальным количеством личинок. Пациенты с глазным токсокарозом обычно старше, чем с висцеральным, иммунный ответ на заражение не так ярок, титры специфических противотоксокарных антител у них, как правило невысокие.
Первые случаи глазного токсокароза были выявлены в начале 50-х гг. нашего столетия, когда H. Wilder, проведя гистологическое исследование 46 глаз, энуклеированных у детей в связи с ретинобластомой (24 случая), болезнью Коатса, эндофтальмитом, в 24 случаях обнаружил личинки нематод или гиалиновые капсулы. Характерным изменением был эозинофильный абсцесс с некротическим центром. В 20 из этих 24 случаев заболевание клинически расценивалось как ретинобластома. В последующем токсокароз глаза начали диагностировать в разных странах с достаточным постоянством. Клинически у детей заболевание проявляется в виде косоглазия, снижения зрения, лейкокории. Личинки могут быть обнаружены при офтальмологическом исследовании, например, в области зрительного нерва или макулярной области.
Все случаи токсокароза глаза подразделяются на 2 основные группы: солитарные гранулемы и хронические эндофтальмиты с экссудацией. Практически всегда токсокарозом поражается только один глаз. При глазном токсокарозе обнаруживают, как правило, не более одной личинки.
Своеобразную форму поражения глаз при токсокарозе описали Hogan и соавторы в 1965 г. Личинка была обнаружена на периферии сетчатка у ребенка с хроническим парс-планитом. В стекловидном теле находился экссудат в виде "снежных шаров".
По данным некоторых авторов (Perkins, 1966) 10 % случаев хронического увеита связано с токсокарозом глаза.
В некоторых случаях (например, при интраретинальной миграции личинки) во время офтальмоскопии можно заметить движение личинки, а у пациента в поле зрения возникает мигрирующая скотома.
Поражение зрительного нерва личинкой токсокары может привести к односторонней слепоте. При этом диск и окружающая сетчатка инфильтруются лимфоцитами и эозинофилами, плазматическими клетками. Суммируя имеющиеся данные о поражении глаз при токсокарозе офтальмолог В.М. Чередниченко (1985 г.) выделяет следующие их формы:
1.гранулемы в заднем отделе глаза,
2.периферические гранулемы,
3.увеит,
4.парс-планит,
5.хронический эндофтальмит,
6.абсцесс в стекловидном теле,
7.неврит зрительного нерва,
8.кератит,
9.мигрирующие личинки в стекловидном теле.
В большинстве публикаций глазной токсокароз описан у детей.
Надежных методов диагностики глазного токсокароза не существует. Во многих случаях диагноз выясняется только при гистологическом исследовании. Brown (1970) сообщил, что из 245 энуклеированных им глаз в связи с диагнозом ретинобластомы, в 88 (35.9 %) обнаружена личинка токсокары. Дополнительными методами диагностики глазного токсокароза являются иммунологические реакции (которые не всегда в случаях глазного токсокароза бывают информативными), ультразвуковое и рентгенографическое исследование. В 1977 г. предложено в сомнительных случаях ретинобластомы проводить серологическое исследование на токсокароз пунктата передней камеры, а в 1979 г. - биоптата стекловидного тела.

УРОВЕНЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТОКСОКАРОЗОМ

Нами проведены расчеты оценочного числа лиц, больных висцеральным токсокарозом в РФ. Ожидаемое число больных среди детей в возрасте до 14 лет составляет 184 тыс. человек, в возрастной группе старше 14 лет - 366 тыс. Всего расчетное число больных токсокарозом может быть близким к цифре 550 тыс. человек, что составляет 380 на 100 тыс. населения. Для сравнения напомним, что аналогичнсый показатель при аскаридозе в 1993 г. составил 71.8.
Совершенно очевидно, что глазной токсокароз еще более недовыявляется, чем висцеральный. Это следует из сравнения с данными в США, где среди 700-1000 ежегодно регистрируемых Центром по борьбе с болезнями случаев токсокароза (по мнению специалистов Центра, эти сведения далеко не полные) на глазной токсокароз приходится 500-600 случаев, т.е. 67 %.
Лабораторные показатели
Одним из ведущих и наиболее постоянных проявлений висцеральной формы токсокароза является стойкая длительная эозинофилия вплоть до развития эозинофильно-лейкемоидных реакций крови. Обычно относительный уровень эозинофилов превышает 30%, а в отдельных случаях может достигать 90%. Высокий уровень эозинофилии отмечается также в некоторых случаях глазного токсокароза (до 44 %), но в целом она менее выражена и не столь постоянна. Общее количество лейкоцитов также повышается до 15-20*109/л, а в некоторых случаях - до 80*109/л. Эозинофилия может сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет.
По нашим данным, у больных висцеральной формой токсокароза (детей и взрослых) заболевание протекало с высокой эозинофилией периферической крови и у многих с повышением содержания лейкоцитов. По тяжести течения болезни можно выделить субклиническое, легкое и среднетяжелое, причем заболевание обычно протекает тяжелее у детей по сравнению со взрослыми. Средние показатели содержания лейкоцитов и эозинофилов у детей и взрослых различаются, имеется также тенденция к их увеличению по мере утяжеления течения болезни. Если содержание эозинофилов при субклиническом течении токсокароза у детей колебалось от 8 до 37%, при легком - от 12 до 74%, при среднетяжелом - от 20 до 80%, при тяжелом - от 60 до 79%, то у взрослых в этих же группах выявлены еще более высокие показатели. Так, при субклиническом течении токсокароза эозинофилия у взрослых составляла от 8 до 80%, при легком течении - от 13 до 84%, а при среднетяжелом - от 39 до 85%. Многие исследователи отмечают, что при прочих равных условиях у детей с токсокарозом уровень эозинофилии бывает выше, чем у взрослых.
В пунктате костного мозга выявляется эозинофильная гиперплазия, СОЭ обычно повышена, иногда значительно. При длительном течении болезни постепенно усиливается анемизация больных, уменьшается число эритроцитов, снижается уровень гемоглобина. Уровень общего белка сыворотки крови возрастает за счет -глобулинов. В раннем периоде болезни преобладают иммуноглобулины класса М, позднее выявляются иммуноглобулины класса G. Особенно резко нарастает уровень иммуноглобулинов класса Е, который превышает норму у отдельных больных в 25-30 раз. При токсокарозе глаза эти явления выражены не столь ярко и могут отсутствовать.

ДИАГНОСТИКА

Прижизненный паразитологический диагноз токсокароза практически невозможен, поскольку обнаружить мигрирующие личинки трудно, а идентифицировать их по гистологическим срезам весьма непросто. тем не менее, окончательный паразитологический диагноз токсокароза ставят без сомнений только при обнаружении личинок в биоптатах тканей. Ограниченная возможность паразитологической диагностики приводит к тому, что ведущими в диагностике токсокароза являются иммунологические тесты. В настоящее время на кафедре тропических болезней РМАПО завершена работа по созданию диагностической иммуноферментной тест-системы "Тиаскар", которая прошла государственные испытания и выпускается АО "Вектор-Бест". Установлена корреляция между клиническими проявлениями, тяжестью процесса и титрами антител. На этом основании был сделан вывод о том, что в данной реакции титр специфических антител 1:800 и выше с большой степенью вероятности свидетельствует о заболевании, а титры 1:200, 1:400 - о носительстве токсокар при висцеральном токсокарозе и патологическом процессе при токсокарозе глаза.
За лицами с низкими титрами противотоксокарных антител при наличии показаний следует установить диспансерное наблюдение и при появлении клинических признаков болезни провести специфическую терапию. Учитывая то обстоятельство, что токсокароз может протекать в виде как субклинических, так и очень тяжелых клинических форм, представляется важным оценить удельную диагностическую значимость каждого отдельного признака токсокароза в баллах (табл. 1).
Дифференциальный диагноз токсокароза следует проводить, прежде всего, с ранней стадией гельминтозов, свойственных человеку (аскаридоз, стронгилоидоз, шистосомозы, описторхоз и др.), а также многочисленными заболеваниями, сопровождающимися эозинофилией (синдром Леффлера, тропическая эозинофилия, хронический неспецифический полиартрит у детей, лимфогранулематоз, рак, медикаментозная сенсибилизация, пристеночный фибропластический миокардит и др.).

Таблица 1 Диагностическая ценность клинических признаков висцерального
токсокароза в баллах (по L.T. Glickman, 1978)

Признаки	Диагностическая ценность в баллах
1. Эозинофилия периферической крови	5
2. Лейкоцитоз	4
3. Увеличение СОЭ	4
4. Гипер--глобулинемия	3
5. Гипоальбуминемия	3
6. Анемия	2
7. Рецидивирующая лихорадка	3.5
8. Легочный синдром	3.5
9. Рентгенологические признаки поражения легких	2
10. Увеличение размеров печени	4
11. Неврологические расстройства	1.5
12. Кожные поражения	1
13. Лимфаденопатия	1

При сочетании симптомов и признаков, превышающих в сумме 12 баллов, предположение о токсокарозе можно считать достаточно клинически обоснованным, чтобы обследовать больного на токсокароз иммунологическим методом.
Существенное значение в постановке диагноза токсокароза имеет эпидемиологический анамнез. Указание на содержание в семье собаки или на тесный контакт с собаками, наличие привычки пикацизма свидетельствуют об относительно высоком риске заражения токсокарозом. Наличие аллергии на шерсть животных также часто встречается при токсокарной инвазии.

ЛЕЧЕНИЕ

Проблема специфической терапии токсокароза не может считаться решенной. Удовлетворительные результаты получают при назначении минтезола (тиабендазола), вермокса (метобендазола) и дитразина (диэтилкарбамазина).
Минтезол обычно назначают из расчета 25-50 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 5-10 дней подряд. Наблюдаемые побочные явления, связанные с влиянием минтезола, кратковременны и быстро проходят после отмены препарата. К ним относятся ухудшение аппетита, тошнота, головные боли, сонливость, боли в животе. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и выводится почками. Не отмечено его отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему и органы дыхания.
Вермокс назначают независимо от возраста по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2-4 нед. Взрослым иногда суточную дозу увеличивают до 300 мг. Побочные явления (боли в животе, тошнота, диарея) возникают крайне редко.
Дитразин цитрат назначают из расчета 2-6 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 2-4 недель. При лечении могут возникнуть побочные реакции: головная боль, головокружение, тошнота, иногда лихорадка.
Мы использовали для лечения больных в 1988-1990 гг. альбендазол фирмы "Смит Клайн Френч" (Великобритания), который назначали из расчета 10 мг/кг массы больного в течение 10-20 дней. Во время приема препарата редко возникали боли в животе, тошнота, диарея, которые исчезали после его отмены.
Изучение сравнительной эффективности для лечения висцерального и глазного токсокароза тиабендазола и альбендазола, проведенное в 1989 в Цюрихе (D. Sturchler, P. Schubarth) показало высокую эффективность обоих препаратов при применении их в дозе 10 мг/кг массы в течение 5 суток. При возможности авторы рекомендуют предпочтение отдавать альбендазолу. Поскольку эти препараты обладают тератогенным эффектом, их не следует применять для лечения беременных.
Побочные явления, возникающие при применении вышеуказанных препаратов, могут быть связаны не только с токсическим действием антигельминтных препаратов, но и с реакцией организма на гибель личинок токсокар. Поэтому в процессе лечения целесообразно назначать также антигистаминные средства.
Критериями эффективности лечения следует считать прогрессивное снижение уровня эозинофилии, регресс клинических проявлений болезни, снижение уровня специфических антител до уровня 1:800 и ниже. При медленном улучшении клинико-лабораторных показателей курсы специфической терапии проводят через 3-4 мес. Иногда требуется 4-5 курсов лечения.
Лечение глазного токсокароза впервые успешно было проведено в 1968 г. Девочку 13 лет с периферической гранулемой и помутнением стекловидного тела излечили субконъюнктивальными инъекциями депомедрола. Некоторые специалисты не отмечают эффекта от применения кортикостероидов. Ряд специалистов рекомендует применение противогельминтных препаратов по тем же схемам, как при висцеральном токсокарозе, назначение комбинированных курсов специфической терапии. Имеются сообщения об успешном использовании фото- и лазерокоагуляции для разрушения токсокарных гранулем. В некоторых случаях лечение глазного токсокароза осуществляется хирургическими методами. Описано (W. Kent, W. Brooks et al., 1989) успешное излечение 12 пациентов с диагнозом глазного токсокароза (повышенные титры противотоксокарных антител выявлены у 11) с помощью витрэктомии. У всех больных гранулемы располагались в заднем поле или по периферии сетчатки.
Прогноз при токсокарозе в большинстве случаев благоприятный. Однако, при интенсивной инвазии и проникновении личинок в жизненно важные органы заболевание может привести к летальному исходу.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источник инвазии
Эпидемический процесс при токсокарозе полностью зависит от эпизоотического процесса среди собак, являясь его ответвлением. Источником инвазии в синантропном очаге для людей являются собаки, загрязняющие почву яйцами токсокар, выделяемыми с фекалиями. Инвазированные люди не могут быть источником инвазии, так как в организме человека взрослые особи паразита из личинок не образуются и пропагативные стадии (яйца) не выделяются. Для токсокар человек служит резервуарным или паратеническим хозяином, а фактически человека можно рассматривать как "экологический тупик" возбудителя токсокароза (А.Я. Лысенко, 1983).
Основные пути заражения собак токсокарами включают:
1.внутриутробное заражение через плаценту личинками 2 стадии развития;
2.заглатывание живых личинок щенками с молоком кормящей собаки;
3.заглатывание инвазионных яиц с частицами почвы (чаще у взрослых собак, ведет к патентной инвазии);
4.заглатывание инвазионных личинок с тканями паратенических хозяев.
Наличие нескольких путей распространения возбудителя токсокароза у собак является причиной очень высокой их пораженности. Она значительно колеблется в зависимости от пола, возраста, способа содержания и зоны обитания собак. L.T. Glickman, Р.М. Shantz (1981) обобщил результаты обследования 42 тыс. собак на разных континентах установили, что средний показатель пораженности их кишечным токсокарозом составляет 15.2 % (с колебаниями от 0 до 93 % %). Щенки поражаются в большей степени, а бездомные собаки - чаще, чем домашние. При исследовании пораженности токсокарозом собак на территории РФ методом полного гельминтологического вскрытия пораженность составила , например, в Москве - 28.3%, в Самарской области - 16.2 %, в Ростове-на-Дону - 13.9 %, в Алтайском крае - 10.3 %, в Иркутской области - 29.5 %, в Грозном - 76 %.
Не смотря на то, что источником токсокарной инвазии для человека являются в основном собаки, прямой контакт с ними не играет исключительной роли в заражении людей. Установлено, что в некоторых странах владельцы собак поражаются токсокарозом несколько чаще, чем те, кто собак не имеет (США, Франция), тогда как в других странах на первом месте по значимости находится почва, как фактор передачи возбудителя (Великобритания, Нидерланды). Другими факторами передачи могут быть шерсть животных, загрязненные продукты питания, вода, руки.
Экология почвенной меропопуляции токсокар
Собаки выделяют с фекалиями в окружающую среду яйца токсокар, которые созревают в почве до инвазионной стадии. Оптимальными для развития яиц являются глинистые, влагоемкие почвы, температура 24-30С, относительная влажность воздуха 85%, почвы - выше 20%. При этих условиях личинка в яйце развивается за 5-8 суток. Длительность развития личинки до инвазионной стадии определяется главным образом температурой почвы (обычно имеется в виду температура на глубине 5-10 см, где концентрируется основная масса яиц). Нижний температурный порог развития яиц токсокар +(10-13) С, при температуре +37С яйца погибают через 5 суток, а при +55С - в течение 7 мин. Для развития яиц до инвазионной стадии требуется 160-183 градусо-суток. При среднесуточной температуре, например +(13-18)С на это потребуется около 36 суток, а при температуре +25С - около 15 суток. Отмирание яиц начинается при температуре ниже -15С. Минимальная относительная влажность почвы для развития яиц токсокар составляет 5-8 %.
Как показали исследования Fenoy Rodrigues и соавторов (1988), развитие яиц токсокар является фотозависимым процессом, яйца токсокар не могут развиваться успешно в темноте, однако, прямые солнечные лучи оказывают на них губительное действие.
В средней полосе РФ яйца могут сохранятся жизнеспособными в почве в течение всего года, хорошо перезимовывая под снегом. При температуре ниже -15С яйца не развиваются и находятся в состоянии анабиоза. Период развития яиц длится около 5 месяцев (с мая по сентябрь), когда температура и влажность почвы благоприятны. Яйца токсокар сохраняются в почве жизнеспособными в течение нескольких лет.
Механизмы и факторы передачи возбудителя токсокароза
Токсокарозу присущ геооральный механизм передачи. Сезон заражения людей продолжается в течение всего года, однако, максимальное число заражений приходится, по-видимому, на летне-осенний период, когда число яиц в почве и контакт с нею максимальны. В литературе имеются указания на возможность заражения человека токсокарозом при поедании сырой печени свиней, инвазированных личинками, или других органов и тканей паратенических хозяев, а также трансплацентарно и трансмаммарно. Время от времени в литературе появляются сообщения о необычных способах заражения токсокарозом людей. Так, в 1991 г. описано заражение мужчины 34 лет в Испании, который поедал большое количество сырых моллюсков с целью профилактики язвы желудка. Моллюсков он собирал недалеко от поселка в водоеме, который часто посещался множеством бездомных собак. Первые симптомы заболевания появились через 5 дней после начала употребления моллюсков: боли в животе, диарея , лихорадка , боли в мышцах, диспноэ, непродуктивный кашель и сухие хрипы в легких. При госпитализации температура была 37С, эозинофилия 15.565 клеток/мм3, уровень IgE - 1490 ЕД/мл (при норме менее 100). В дальнейшем развивалась анорексия и потеря веса, в легких обнаружены эозинофильные инфильтраты. В бронхоальвеолярном лаваже обнаружено 64% эозинофилов из 850 клеток/мм3. Серологическая реакция на токсокароз была резко позитивна.
Эпидемиологическое значание ксенотрофного пути передачи токсокар все же, по-видимому, незначительно. Основными предпосылками передачи возбудителя токсокароза является загрязненность почвы яйцами токсокар и контакт людей с ней.
Загрязненность почвы
Количество собак в мире огромно и непрервно возрастает. Популяция собак, по данным Книги рекордов Гиннеса (1994), составляет, например, в США - 43 млн., Великобритании - 5.6 млн. Доля домовладений, в которых содержатся собаки, достигает в США и Франции 1/3, Великобритании - 1/4, Японии - 13 %, Швейцарии - 11 %.В нашей стране численность собак также велика. По данным ВИГИС им. К.И. Скрябина, поголовье собак в Москве (зарегистрированных и бродячих) составляет не менее 200 тыс. Ежедневно на улицах, газонах, скверах, детских площадках ими оставляется 54 т фекалий. В Брянске на 100 семей приходится 42 собаки, в поселке Дубровка Брянской области - 64.
При столь большой численности собак и при том, что многие из них безнадзорны, проблема загрязнения окружающей среды фекалиями собак становится все более острой. Этому способствует ограниченность специально выделенных мест для выгула собак и низкий уровень санитарной сознательности владельцев собак. Обследованиями, проведенными в разных странах, установлена значительная обсемененность почвы населенных пунктов яйцами токсокар с колебаниями от 1-3 % до 57-60 % положительных проб. По данным МосГорЦГСЭН, на 1990-1995 гг. в Москве исследовано более 900 проб почвы, яйца токсокар выявлены в 8.5% проб, интенсивность загрязнения составила 4-8 яиц на 100 г почвы, что согласно "Оценочным показателям санитарного состояния почвы" (1977 г.) соответствует умеренно загрязненной почве. Еще более неблагополучная ситуация складывается в рекреационных зонах городов, куда жители выезжают на отдых, часто с собаками. Численность их резко возрастает на небольших территориях в выходные дни. Так, в подмосковном дачном поселке на ст. Троицкая в Истринском районе загрязненность проб почвы яйцами токсокар составила в летний период 11.2 %, при интенсивности 1-6 яиц на 100 г пробы. Следует отметить, что загрязненность почвы в сельских населенных пунктах, как правило, выше, чем в городах, а в зоне частных домовладений выше, чем в зоне застройки многоэтажными домами. Наибольшее число яиц токсокар в почве, по нашим данным, отмечается в октябре-ноябре, аналогичные данные получены и в других странах умеренного климата.
Контакт с почвой. Значение пикацизма
Пикацизм у людей может быть определен как извращение аппетита, характеризующееся привычным употреблением (пробованием или поеданием) непищевых веществ. Эпидемиологически важной формой пикацизма является геофагия, наблюдаемая у определенной части людей. В структуре пикацизма на долю геофагии приходится 14-25%. По нашим данным, геофагия встречается у 7-8% детей, по данным зарубежных исследований она составляет 23-25 %. В настоящее время имеются фактические доказательства значения геофагии в пораженности токсокарозом. Например, в США пораженность детей с привычкой геофагии достигала 38%, а при отсутствии этой привычки - 2-8 %. В г. Брянске и Брянской области пораженность детей с геофагией составляла 16-32 %, в контрольной группе - 2.6-14.2 %. В целом привычка пикацизма увеличивает риск заражения токсокарозом в 1.6 раза, а геофагии - в 4.3 раза.
Следует отметить, что геофагия является примером прямого заражения возбудителями гельминтозов без участия каких-либо других факторов передачи. При этом человек (чаще всего дети) заражается значительной дозой возбудителя, что приводит обычно к развитию выраженной клинической картины висцерального токсокароза.
Значение профессионального контакта с почвой
Установлена относительно высокая пораженность токсокарозом некоторых профессиональных групп, контактирующих с загрязненной яйцами токсокар почвой, либо заражающихся через другие формы передачи. К таким профессиональным группам можно отнести ветеринаров, заражающихся, по-видимому, через шерсть животных, загрязненную элементами почвы. Пораженность их достигает 37.5%, тогда как в контрольной группе - 3-5 %. Установлена также относительно высокая пораженность токсокарозом автоводителей и автослесарей, контактирующих с почвой, которой загрязняются автомобили. Это происходит в основном при ремонте и техническом обслуживании машин. Пораженность этой профессиональной группы составляет 12.5% против 3.5% в контрольной группе. Отмечена также более высокая пораженность токсокарозом рабочих коммунального хозяйства, занимающихся уборкой улиц, отловом безнадзорных животных, по сравнению с лицами других профессий (20.5% и 4.5% соответственно).
Значение бытового контакта с почвой
Возможность передачи возбудителя токсокароза с овощами, зеленью допускали еще на начальном этапе изучения этой инвазии (1970). Одно из первых исследований по этому вопросу проведено в Малайзии (1977), где были обнаружены яйца токсокар в смывах с рыночной зелени. В 1984 г. В.А. Давидянц обнаружил яйца токсокар в 9% проб зелени из магазинов в Ереване, выявил яйца токсокар в смывах рук детей (до 3.0%). Им также были обнаружены яйца токсокар в смывах с мебели, игрушек в детских садах и школах Армении.
Контакт с загрязненной яйцами токсокар почвой приусадебных участков и огородов в городах и сельской местности, по-видимому, также имеет некоторое значение, что подтверждается более высокой пораженностью их владельцев (8.4-16%) по сравнению с контрольной группой жителей (5.8-9.2%).
Отмечается относительно высокая пораженность лиц, занимающихся охотой и использующих для этой цели собак, причем риск заражения токсокарозом возрастает при наличии двух и более собак.
Роль насекомых
Поскольку токсокароз часто встречается у тех, кто не имеет непосредственного контакта с собаками, продолжается изучение альтернативных путей заражения. Исследование, проведенное в Японии в 1990 г. показало, что тараканы поедают значительное число яиц токсокар (до 170 в эксперименте), при этом до 25% выделяются ими в жизнеспособном состоянии.
Серопораженность населения
Пораженность жителей токсокарозом определяется обычно путем исследования проб сывороток крови в серологических реакциях, чаще в иммуноферментном анализе. В настоящее время получены многочисленные данные о серопораженности токсокарозом жителей различных территорий РФ и стран СНГ. Этот показатель составляет, для примера, в Москве и Тульской области - 5.4%, в Дагестане - 7.4%, в Иркутской области 6.0%. Минимальная пораженность - в Чукотском А.О., Камчатской области. В Литве пораженность среди больных, обратившихся за амбулаторной помощью, составляет 11.5%. Серопораженность токсокарозом постоянно изучается во многих странах мира, наиболее высока она в Колумбии (68.2%), и на Тайване (51.4%), В Нидерландах она значительно ниже (6.1%), а в Японии всего 3.6%.
Следует помнить о том, что не все лица с положительными результатами серологических реакций на токсокароз больны им. По нашим данным, число больных в разных очагах составляет 1.5% от числа серопозитивных.
Высокий процент лиц с антитоксокарозными антителами в крови свидетельствует о большой интенсивности эпизоотического и эпидемического процессов в ряде очагов. Наиболее точной характеристикой степени этой интенсивности является лоймопотенциал (число случаев заражений ранее свободных от инвазии лиц в единицу времени), который составляет в средней полосе РФ 4.1% в год. По данным зарубежных авторов (Нидерланды), этот показатель значительно ниже - 0.3% в год.
Еще недавно токсокароз считали проблемой больших городов с высокой численностью популяции собак, выгуливаемой на сравнительно небольшой территории парков, скверов и специальных площадках. Последними исследованиями показано, что пораженность сельских жителей, как правило, выше, чем горожан. Так, в г. Брянске пораженность жителей составляет 5.6%, а в поселке Дубровка (расположенном в 60 км от Брянска) - 14.2 %. Аналогичная ситуация отмечена и в других странах: Чехии, Словакии, Швеции.
Данные о повозрастной серопораженности токсокарозом свидетельствуют о том, что в большинстве очагов она несколько повышается с возрастом, однако, максимальное число лиц с клиническими проявлениями токсокароза приходятся на детей дошкольного возраста.
Интересную закономерность можно заметить при сравнении серопораженности токсокарозом лиц женского или мужского пола в разных возрастных группах. Так6 в возрасте 5-9 лет в 6 из 7 изученных нами очагов серопораженность токсокарозом среди лиц мужского пола была выше6 чем среди лиц женского пола. Такое же распределение отмечалось и среди 222 пациентов с токсокарозом, наблюдавшихся на кафедре тропических болезней РМАПО (М.И. Алексеева). При этом в возрастной группе до 14 лет соотношение женщин и мужчин было 0.7:1.0, а в возрасте 15-64 года оно составляло 1:0.8, что совпадает с данными сероэпидемиологических обследований.
Серопораженность жителей токсокарозом изучена пока недостаточно, поэтому продолжение работы в этом направлении может явиться предметом для научно-практических исследований специалистов Центров Госсанэпиднадзора и лечебно-профилактических учреждений.
Группы риска в отношении заражения токсокарозом
Суммируя вышеизложенные данные об эпидемиологии токсокароза, можно выделить несколько групп риска:
1.возрастные - дети 3-5 лет, интенсивно контактирующие с почвой;
2.профессиональные - ветеринары и работники питомников для собак, автоводители, автослесари (контакт с элементами почвы при обслуживании автомобилей), рабочие коммунального хозяйства, продавцы овощных магазинов;
3.поведенческие - умственно отсталые и психически больные с привычкой геофагии и низким уровнем гигиенических навыков, а также психически нормальные люди с привычкой геофагии;
4.прочие - владельцы приусадебных участков, огородов, лица, занимающиеся охотой с собаками.
Многие исследования показывают социальную приуроченность токсокароза, который чаще всего встречается среди жителей, имеющих низкий социально-экономический статус. Например, пораженность жителей Пуэрто-Рико достигает 53.6 %, тогда как в среднем по США - 26.3 %. Антитела к токсокарам чаще обнаруживались у детей, проживающих в сельской местности, из семей с низким уровнем годового дохода, высоким численным составом, низким образовательным уровнем, недостаточным количеством жилых помещений. В Венесуэле пораженность лиц, относящихся к среднему социальному слою, 1.8%, а жителей трущоб - 20%.

ПРОФИЛАКТИКА

В течение последних нескольких лет токсокароз введен в систему отчетности, на каждый случай его выявления должно подаваться экстренное извещение в территориальный центр Госсанэпиднадзора.
Профилактика токсокароза является комплексной медико-ветеринарной проблемой. Можно выделить следующие направления в этой работе.
1. Мероприятия, направленные на источник инвазии. Одним из основных мероприятий в этом отношении является обследование собак и их своевременная дегельминтизация. Весьма эффективно преимагинальное лечение щенков в возрасте до 4 недель (до окончания периода миграции паразитов и выделения пропагативных стадий). Особое внимание должно быть обращено на дегельминтизацию собак во время их беременности, а также щенков до 6-месячного возраста, которые бывают инвазированны токсокарами особенно часто. В последующем необходимо регулярно (не реже 1 раза в год) проводить паразитологическое обследование животного и при выявлении токсокароза - лечение. Для лечения токсокароза у собак используют левамизол (эффективность лечения - 99%), мебендазол (эффективность лечения - 99%), пирантел (5 мг/кг, эффективность лечения - 95%), а также пиперазин (100 мг/кг, эффективность лечения - 82.5%).
Важным мероприятием в отношении источников инвазии является ограничение численности безнадзорных собак, оборудование специальных площадок для выгула собак и содержание этих площадок в хорошем гигиеническом состоянии.
В некоторых странах (США) в магазинах, где продаются животные, проводится их паразитологическое обследование (52% собак поражены по крайней мере одним из видов паразитов) и лечение. При этом считается недостатком отсутствие в 6% магазинов информации для покупателей собак о необходимости лечения животных и в дальнейшем.
2. Влияние на другие факторы передачи. Это обычные гигиенические мероприятия, мало отличающиеся от таковых в отношении других инфекций и инвазий зоонозной природы: мытье рук после контакта с почвой или животными; тщательная обработка зелени, овощей и других пищевых продуктов, которые могут содержать частицы почвы; защита игровых детских площадок, парков, скверов от посещений животных; использование естественных факторов санации почвы (открытые солнечные лучи). Отмечено значительное снижение числа серопозитивных на токсокароз детей в одной из европейских школ после отказа от использования песочниц для игр детей.
Одной из актуальных задач санитарно-профилактической службы является изучение роли почвы и других объектов, как факторов передачи возбудителя токсокароза. Для этого должны регулярно проводиться санитарно-паразитологические исследования таких объектов (проб почвы, смывов с объектов окружающей среды) и осуществляться анализ полученных результатов.
3. Влияние на поведение человека. Абсолютное большинство жителей не имеют адекватной информации не только о токсокарозе, но и о риске зоонозных инвазий вообще. В таких условиях трудно надеяться на осознанное гигиеническое поведение людей, способствующее профилактике заражения, поэтому важнейшей задачей является санитарное просвещение населения. Оно может быть эффективным лишь в случае неформального подхода. Например, информация для владельцев собак должна предусматривать все аспекты мер по профилактике заражения животных и их хозяев, в то же время для тех, кто не имеет в доме животных, может быть достаточно информации в отношении факторов передачи и профилактики заражения гельминтозами.
Риск заражения токсокарозом может быть значительно снижен, если отсутствует привычка пикацизма, особенно геофагии. Кроме разъяснения ее эпидемиологического значения, в некоторых странах применяются заменители веществ, употребляемых в таких случаях: в магазинах можно приобрести специальную глину, мел для тех, кто не может преодолеть тягу к пикацизму. Интересно, что в некоторых странах Юго-Восточной Азии распространенная привычка жевать бетель издавна является одним из способов профилактики паразитных болезней, включая и токсокароз, так как содержащиеся в бетеле жирные кислоты оказывают ларвицидное действие на личинки токсокар.
Установлено, что заболевание токсокарозом ведет к развитию иммунитета против повторного заражения, хотя одновременно отмечается иммуносупрессивное воздействие паразита. Привакцинации различными антигенными препаратами из личинок токсокар получен лишь частичный эффект. Предполагается, что с помощью современных иммунологических методов можно получить высокоспецифичные протективные препараты, разработать методы подавления их иммуносупрессивного действия токсокар, в результате чего уже в ближайшем будущем будет получена вакцина против токсокароза.

Токсокароз - относительно новая проблема практического здравоохранения. Ее решение в огромной степени зависит от целенаправленной совместной работы медицинской и ветеринарной служб, а также от внедрения в практику здравоохранения новейших методов диагностики, лечения и профилактики этой инвазии.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1.Авдюхина Т.И., Лысенко А.Я., Федоренко Т.Н., Куприна Г.Н., Усова Т.И. Сероэпидемиология токсокароза и токсоплазмоза в смешанных очагах. Пикацизм и серопораженность детей. // Мед. паразитол., 1987, 3, с. 39-41.
2.Авдюхина Т.И., Лысенко А.Я. Сколько больных висцеральным токсокарозом в России? // Мед. паразитол., 1994, 1, с. 12-15.
3.Алексеева М.И. Токсокароз: клиника, диагностика, лечение. // Мед. паразитол., 1984, 6, с. 66-72.
4.Алексеева М.И., Лысенко А.Я., Гораш В.Р. Токсокароз: уч. пособие. М.: ЦОЛИУВ, 1987, с. 20.
5.Лысенко А.Я., Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Рыбак Е.А. Токсокароз: уч. пособие. М.: ЦОЛИУВ, 1992, с. 39.
6.Лысенко А.Я., Авдюхина Т.И., Федоренко Т.Н., Куприна Г.Н., Пономарева С.И. Сероэпидемиология токсокароза и токсоплазмоза в смешанных очагах. Иммунологическая структура населения в городском и сельском очагах. // Мед. паразитол., 1987, 3, с. 34-38.
7.Лысенко А.Я., Фельдман Э.В., Рыбак Е.А. Влияние инвазированности детей нематодами на поствакцинальный иммунитет. // Мед. паразитол., 1991, 5, с. 34-36.
8.Чередниченко В.М. Поражения глаз при токсокарозе. // Ж. офтальмологии, 1985, 5, с. 236-239
9.Schantz P.M. Toxocara larva migrans now. // Am. J. Trop. Med. Hyg., 1989, 4, p.21-34